DIAGNÓSTICO EQUILIBRADO - O USO DE EXAMES EM DEMASIA EM CONFRONTO COM O USO SÁBIO E CONSCIENTE DE PROCEDIMENTOS DE DIAGNÓSTICOS
Pensando condutas médicas para proteger pacientes de eventos adversos e custos desnecessários
O largo desenvolvimento da tecnologia, acompanhado em um ritmo ainda mais veloz pelos custos de saúde, nos leva a reflexão sobre medicina defensiva e a “medicina bioética”. O uso de exames em demasia em confronto com o uso sábio e consciente de procedimentos de diagnósticos.
Tais problemas podem ser decorrentes do uso excessivo (overuse), do uso insuficiente (underuse) e do uso inadequado (misuse) de serviços, procedimentos e tecnologia em saúde.
O conceito de qualidade do cuidado vem se modificando ao longo do tempo e passou a incluir novas dimensões, cuja evolução e diversidade são amplas. Na qual a segurança do paciente passa a ser mais relevante quando a magnitude de erros e riscos evitáveis é reconhecida.
E esse limite idealizado ou racional da medicina poderia ser compreendido pelo paciente como negligência ou seja, de fato, negligência? Há como se auferir esse linha tênue, em uma ciência de incertezas, como na medicina?
Uma pesquisa promovida pela American Board of Internal Medicine (ABIM Foundation) revelou que 48% dos médicos solicitam exames em caso de insistência dos pacientes, por exemplo. Outro estudo, realizado pela Harvard Medical School, juntamente com o Beth Israel Deaconess Medical Center, apontou que 30% dos exames no mundo são desnecessários, enquanto outros 30% podem ser reavaliados.
Por isso, alguns centros de referências, com o objetivo de reduzir o gasto em saúde pública e de energia da equipe médica, desenvolveram tratativas conhecidas como Choosing Wisely, ou “Escolhendo com Sabedoria”, em tradução livre, iniciada pelo American Board of Internal Medicine (ABIM) em 2012, com intuito fundamental de diminuir o desperdício de recursos na saúde.
É comum o pensamento de que, para o paciente ter o melhor atendimento, o médico deve sempre solicitar o máximo possível em exames diagnósticos, mesmo que o exame clínico seja suficiente para identificar a origem do problema. Essa prática tem sido questionada em todo o mundo e deu origem
E, em razão dessas perguntas feitas acima, o clínico-geral americano Gordon Schiff (linkedin.com/in/gordon-schiff-11028122) resolveu reunir um grupo para chegar a princípios que orientem os profissionais de saúde dentro desse novo contexto.
Cercado de uma equipe de especialistas (clínicos, educadores, formuladores de políticas públicas e especialistas em comunicação), Schiff reuniu dez princípios, do diagnóstico equilibrado. Para que o médico possa ponderar entre o exagero e a negligência, numa espécie de meio termo (cuidado centrado no paciente).
O IBSP – Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente sintetizou e adaptou esse estudo para o português. “Em vez de retratar o problema como uma simples questão de vantagens versus desvantagens, acreditamos que ele deve ser entendido fundamentalmente como os dois lados de uma mesma moeda, unida pela necessidade de abordagens mais cautelosas”, escreveram os autores, liderados por Schiff.
Um dos embasamentos usados pelo painel de especialistas vem do princípio da precaução, formulado em 2005 pela Comest, a comissão da Unesco encarregada de estruturar imperativos éticos para questões de ciência e tecnologia. Importante mencionar que o princípio da precaução indica que é melhor errar pela restrição ao uso de tecnologia até se ter provas sólidas de seus benefícios e segurança a longo prazo.
Menciona-se abaixo os 10 princípios do diagnóstico equilibrado propostos pelo Dr. Gordon Schiff:
1 – Aprimore a escuta (escuta ativa – destaque nosso) - a ideia aqui é buscar a integração das melhores tradições da medicina científica com o cuidado centrado no paciente e na tomada de decisão compartilhada;
2 – Aceite – e comunique – a incerteza - Os clínicos devem reconhecer suas próprias limitações e que a ciência médica não é infalível. Assim, como a medicina é uma arte da probabilidade ,“ precisa-se estra atento no desenvolvimento sensível, atencioso e eficaz das formas de comunicar a incerteza aos pacientes;
3 – Repense os sintomas - O foco do ato médico deve ser o bem-estar geral do paciente (em uma visão holística), não apenas o tratamento de um sintoma;
4 – Conecte-se ao paciente - A continuidade do cuidadoe confiança mútua são a base dos estudos clínicos;
5 – Não tenha pressa - Ter tempo suficiente para ouvir, observar, discutir e pensar é um fator decisivo que separa o bom diagnóstico de sub e sobrediagnóstico;
6 – Não ceda aos rótulos - Um paciente não precisa ganhar o nome de um diagnóstico para chegar a um tratamento como destino obrigatório e é preciso estar ainda mais atento aos valores e desejos do paciente, respeitando-se sua autodeterminação;
7 – Seja criterioso ao pedir exames (“red flags”) - Os testes devem ser usados mais estrategicamente e com um padrão mais elevado de evidência do que é atualmente (medicina baseada em evidência);
8 – Não pratique a medicina defensiva - Pedir exames como garantia de ser zeloso e atento não ajudam o paciente. Lembre-se de que eles podem não trazer respostas conclusivas e ainda desgastar o paciente e gastar dinheiro indevido de todo o sistema de saúde. Se o medo é de errar, fortaleça seus pontos fracos;
9 – Enfrente a “cancerofobia” - Conversas são a melhor maneira de explicar os benefícios e possíveis riscos do rastreamento de cada tipo de câncer. Leve ao conhecimento do paciente as discussões científicas mais atuais e o ajude a interpretá-las;
10 – Abrace a responsabilidade - Independentemente da posição em que estiver, cuide integralmente do paciente.
Por oportuno, importante ressaltar que as causas do uso ineficiente de exames médico-laboratoriais são multifatoriais. Passam desde a formação e educação dos médicos; conscientização dos pacientes; qualidade da consulta médica (inclui o tempo e a remuneração); melhoraria dos modelos de remuneração dos prestadores, impacto na saúde do cliente e na quantidade de procedimentos realizados; entre outras.
Portanto, a “Medicina Defensiva” é um desvio da prática médica prudente, causada, principalmente, pela ameaça de processos por negligência contra os profissionais de saúde.
Contudo é importante ressaltar que, além de ser relativamente ineficiente em proteger o médico, ela gera consequências indesejadas ao paciente e à própria sociedade, já que gera um custos adicionais incalculável ao exercício da medicina, aos cofres públicos e às empresas privadas (OPSs) e podem causar um maior “sofrimento” ao doente e faz com que haja uma deteriorização na relação médico-paciente, que sempre foi pautada pela confiança, respeito e pessoalidade.
A maneira mais efetiva para se evitar os conflitos entre o médico e seu paciente, certamente é pelo cultivo de uma boa relação médico-paciente-familiar, pelo conhecimento dos deveres de conduta do médico, evitando-se assim a possibilidade de cometer erros ou de gerar dúvidas ou falhas de comunicação com os pacientes.
Recomenda-se, por último, que os prontuários dos pacientes sejam sempre adequadamente elaborados, com registros amplos e fidedignos das informações que foram transmitidas e o grau de participação dos pacientes e seus familiares nas decisões terapêuticas, como forma de assegurar a informação de que foi cumprido um dos deveres de conduta médica, que é o dever de informação ampla e clara, e de que o médico atuou com todo zelo e cuidado no exercício desta nobre profissão.
Referências
Ten Principles for More Conservative, Care-full Diagnosis
Schiff GD, Martin SA, Eidelman DH, Volk LA, Ruan E, Cassel C, et al. Ten Principles for More Conservative, Care-Full Diagnosis. Ann Intern Med. ;169:643–645. doi: 10.7326/M18-1468
Blumenthal D. Performance improvement in health care: seizing the moment. N Engl J med. 2012; 366(21):1953-55. Blumenthal D. Quality of care: what is it?N Engl J med.1996;335(17):891-94.
