As práticas de gestão atuais mostram que para se resolver um problema deve-se procurar antes sua causa. A experiência trouxe conhecimento que aponta para mais uma questão: não basta compreender a causa simplesmente, mas sim a causa raiz, ou seja, aprofundar até encontrar o fator gerador da questão.
A análise de causa raiz consiste em perguntar cinco vezes o porquê de cada causa identificada em um estudo de causa e efeito, pois a primeira resposta dessa pergunta pode não fornecer informação suficiente para resolver o problema.
Deve-se, então, continuar a investigação perguntando novamente o “Por quê?” a cada nova resposta, até que finalmente se chegue à causa raiz. Este exercício pode ser surpreendentemente perspicaz para auxiliar o descobrimento do que está realmente ocorrendo, pois tem como objetivo desvendar porque um fato aconteceu, como aconteceu e, consequentemente, impedir sua recorrência.
Este método de análise permite que não haja confusão entre uma causa e um sintoma do processo, principalmente para os casos de falha crônica com ocorrência contínua. Tal repetição pode evidenciar que, possivelmente, está se identificando sintomas e não causas reais. Além disso, ele auxilia na tomada de decisão para o que deve ser feito nas próximas etapas.
O exercício de utilização desta ferramenta conduzirá a equipe a um aprendizado profundo sobre o sistema e também a como implementar mudanças eficazes. Mas quando se deve praticar este exercício? Para todas as falhas e/ou eventos? Quem deve ser o responsável? Qual o resultado esperado?
O padrão QPS.7 do Manual de Padrões de Acreditação para Hospitais da Joint Commission International (JCI) recomenda que uma análise de causa raiz seja realizada para cada evento sentinela. Isto requer a formação de uma equipe multidisciplinar composta por membros que conheçam todos os processos envolvidos ou relacionados ao fato ocorrido.
O estudo deve ser dirigido por um profissional experiente para conduzir a equipe na escolha das melhores alternativas e respostas. As opções encontradas devem ser passíveis de soluções e permitir a implementação de medidas a fim de melhorar a segurança do paciente. Devem ser levados em consideração fatores humanos, fatores ambientais, análise do sistema, fatores culturais e de comunicação, processos e sistemas relacionados e a identificação de riscos e suas contribuições potenciais.
O resultado esperado é a proposição de ações de intervenção, correção para as causas identificadas e planos de ações de melhorias como prevenção da recorrência destes problemas, determinando as estratégias apropriadas para redução de riscos. E por fim, identificar como a eficácia das referidas ações serão medidas.
Embora essa metodologia tenha surgido na indústria automobilística, ela é muito eficiente quando aplicada na área da Saúde, colaborando para a melhoria da segurança do paciente. São vários os exemplos de instituições acreditadas pela Joint Commission International que adotaram a ferramenta e que têm melhorado seus processos e aumentado sua excelência na prestação do serviço.
É o caso da Pronep (RJ e SP), que realiza simulações realísticas ou treinamentos on the job quando é evidenciada alguma falha de processo, ou do Hospital Geral de Itapecerica da Serra (SP) que adotou medidas para evitar falhas de comunicação na troca de turnos, na transferência da unidade ou durante a realização de exames em unidades de diagnósticos. Acreditadas pela JCI, essas instituições são exemplos de que a análise de causa raiz é uma ferramenta de auxílio na busca da excelência em saúde.
