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Planos de saúde vão ter de cobrir exames de coronavírus

By 23 de março de 2020 TI e Inovação

Em meio ao caos, pelo menos uma boa notícia para a população, cada vez mais consciente dos riscos e possibilidade de contrair o coronavírus: os planos de saúde estão obrigados a cobrir testes para diagnóstico da Covid-19, segundo resolução da ANS (Agência Nacional de Saúde). Mas, se para os pacientes a resolução traz um pouco de tranquilidade, para as operadoras de saúde a inclusão do exame no rol de procedimentos obrigatórios, com indicação médica, certamente irá gerar um aumento expressivo de volume de diversos processos.

E como essa determinação vai afetar as empresas de planos de saúde, especialmente na questão do reembolso, um processo que, normalmente, requer a inserção de diversas regras conforme cada plano contratado e perfil do paciente, que pode ser individual ou empresarial, e dezenas de outras informações?

Com essa determinação, em um período de pandemia como a do coronavírus, a tendência é que o desafio seja ainda maior, já que não será possível estabelecer um padrão de procedimentos, protocolos e diretrizes por conta do ineditismo da situação, o que pode levar a muitos desvios, fraudes e desperdícios por conta de exames desnecessários.

Para se ter uma ideia que quanto isso pode custar às operadoras de planos de saúde, estudo do IESS (Instituto de Estudos de Saúde Complementar) aponta que, em 2017, cerca de R$ 28 bilhões foram consumidos de forma indevida, representando cerca de 20% das despesas assistenciais das operadoras, de um total de R$ 145 bilhões.

Quem sai ganhando com esse cenário? Não são as operadoras e muito menos os pacientes de planos coletivos, cujos reajustes não são regulados pela ANS (Agência Nacional de Saúde), que acabam pagando muito mais pelo serviço, com reajustes superiores à inflação.

Tarefas manuais não têm mais espaço

Quando se pensa no volume de operações processadas pelas empresas do setor de planos de saúde, principalmente na análise e pagamento de contas médicas, não é possível pensar em processos manuais. Sem a automatização desses processos, a chance de desperdícios e fraudes no pagamento de despesas passa por pedidos de exames repetidos, equívocos na prescrição de medicamentos e tempo de tratamento.

A implementação de tecnologias de Automação Robótica de Processos (RPA – Robotic Process Automation), ou robotização, em conjunto com a Inteligência Artificial, garante agilidade em diversas atividades corporativas com integração total entre os sistemas legados da empresa usuária no momento da sua implantação.

A aplicação da tecnologia de robotização nos processos de análise e pagamento de contas médicas atende a duas grandes demandas: a necessidade de processar altos volumes de cálculos e a obrigação de atender a regras de cada tipo de plano contratado.

E como esses processos contam com dados estruturados, como tipos de exame, a robotização de processos é uma tecnologia eficiente para, por exemplo, analisar cadastros e identificar se há ou não alguma informação inconsistente, uma tarefa extremamente repetitiva e que consome muito tempo quando efetuada de forma manual.

Sobre o autor

Marcelo Carreira é diretor de marketing da Access

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