A questão da remuneração médica sempre me fascinou, mas foi durante o mestrado de economia em saúde em York que tive a oportunidade de me aprofundar no tema. Lá precisei estudar dezenas de artigos sobre o assunto para escrever um ensaio que chamei de ?Toward Mixed Reimbursement?. Quem tiver o interesse de ter acesso a este material é só me escrever que enviarei uma cópia, apesar de que no artigo de hoje abordarei os pontos mais relevantes.Tradicionalmente temos dois sistemas simples de remuneração: prospectivo e retrospectivo. No primeiro (i.e. prospectivo) o custo é conhecido antes da prestação do serviço. Os clássicos exemplos são o salário e a capitação. No segundo (i.e. retrospectivo), o custo é conhecido apenas após o evento ter ocorrido. É o caso do pagamento por procedimento, ou fee-for-service (FFS). Hoje no Brasil a grande maioria dos planos de saúde remunera seus médicos por procedimento ou no modelo FFS através de tabelas de honorários criadas pela classe médica. O maior embate da Associação Médica Brasileira com os planos de saúde está na adoção desta tabela que, segundo esta associação, trás honorários justos a classe médica. Um dos pontos negativos mais fortes desta forma de remuneração (FFS) está no que muitos estudiosos chamam de desincentivo perverso à qualidade na saúde. Ou seja, a produção é estimulada e não a qualidade da prestação do serviço. Vários autores debateram o assunto e comprovaram que sistemas que são estruturados com esta forma de remuneração tendem a serem insustentáveis no longo prazo. Inúmeros artigos apontam a nocividade do sistema FFS. Em um deles, feito em 1992 por Sterns, foi observado que quando se mudou de FFS para Capitação, houve um aumento da atenção primária em 18%, redução em 45% do encaminhamento aos especialistas e uma redução em 16% dos internamentos. Como este estudo, vários outros apontaram características semelhantes denotando a tendência a superprodução de serviços por parte dos prestadores (SHUSTER, 1998; ROBINSON, 2001; RICE, 2006).Alguns autores defendem o modelo FFS, apontando em seus estudos que os pacientes são vistos de forma mais regular pelo seu médico e, portanto, que o sistema tem a vantagem de melhorar a continuidade da atenção (KRISTIANSEN & MOONEY, 1993). No entanto, outros atestam que os médicos neste sistema evitam delegar seus pacientes a outros profissionais de saúde (ROCHAIX, 1998).Um mecanismo interessante observado por vários autores foi o que aconteceu em sistemas que remuneraram FFS onde os honorários foram congelados. Isso merece destaque visto ao que tem ocorrido com os ganhos dos médicos no Brasil nos últimos anos. Estes autores observaram um aumento da quantidade e da intensidade (complexidade dos procedimentos) dos serviços prestados (LABELLE, 1990; HOLAHAN, 1979; ROCHAIX, 1998; RICE, 2006). Rice comenta que uma redução de 10% dos honorários teve como resposta um aumento de 6% na intensidade dos serviços prestados.O sistema de remuneração por salário (ou por hora) já está se tornando comum em muitas medicinas de grupo e é o sistema predominante no SUS. Aqui se observa o extremo oposto, também nocivo, do modelo FFS: quanto menor a produção, maior o ganho individual por paciente atendido, pois o salário é fixo. Um fenômeno interessante ocorre nos sistemas onde o ganho dos profissionais é por salário, é o chamado ?armadilha da eficiência?. Ou seja, se o profissional é ?lento? ou não é dedicado ou ainda não é considerado bom pelos pacientes, pouco serviço será prestado, pois os pacientes o evitarão; agora se o profissional é muito bom, ele é ?recompensado? com mais serviço. Uma das críticas de Robinson para a remuneração por salário, é que este modelo induz uma mentalidade burocrática, onde cada procedimento é problema do outro. No entanto, Rochaix coloca um ponto positivo neste modelo. Ele comenta que médicos assalariados têm mais incentivos para prestar um serviço adequado, pois não tem motivação para a sub ou superprodução. Já Tobar e cols comentam que o sistema de salário não estimula a relação médico-paciente, pois a liberdade para escolher o médico é reduzida e também dificulta a avaliação da qualidade do serviço prestado (TOBAR, ROSENFELD ET REALE ,1997)Outro sistema prospectivo de remuneração é a Capitação (ou ?capitation?). Este sistema é muito pouco utilizado no Brasil, mas merece destaque, pois apresenta uma forma diferente de pensar e vem tomando força com a nova proposta do governo Americano para a saúde. A capitação tem muitas variações, mas em termos gerais, o profissional ou grupo de profissionais recebe um valor por vida para atender um grupo de pacientes numa determinada área de abrangência. O maior problema deste modelo está no desenho que feito pelos pagadores e pela inexperiência de gestão dos prestadores, pois geralmente os valores mensais são levados para baixo sendo que o prestador sempre alega que não é o suficiente para atender a necessidade do paciente. Além disso, existem alguns contratos onde não há ajustes de risco ou ainda provisão para casos de alta complexidade o que exaure o fundo de saúde. Não obstante, muitos provedores geralmente executam suas funções inadequadamente pela falta de infra-estrutura administrativa e clínica para gerenciar efetivamente os valores do risco financeiro que assumem (ABICALAFFE, 2005). Em termos assistenciais, muitos autores observaram comportamentos de seleção de risco, isto é, os prestadores buscam ter em sua carteira ?capitada? somente pacientes saudáveis ou pior, de produzir o mínimo serviço possível a seus pacientes (ELLIS & MCGUIRE, 1990; SCOTT, 2000; ROBINSON, 2001; RICE, 2006).Analisando estas e outras evidências, o comentário feito por Robinson, em 2001, traduz, de forma irônica, os modelos de remuneração médica. Ele afirma: ?Existem vários mecanismos de remuneração médica. Alguns são bons outros ruins. Os três piores são: pagamento por procedimento (FFS), capitação e por salário? O modelo que tenho defendido de Pagamento por Performance, diz respeito a um modelo híbrido de remuneração, onde qualquer um destes modelos simples ou combinados entre si podem ter seu efeito negativo minimizado ou eliminado totalmente quando associado a incentivos adicionais em função do resultado na saúde dos pacientes. Um exemplo claro é o modelo que preconizamos em nosso conceito RHIAS© (veja em WWW.impactomedica.com.br) onde se associa ao valor hora, um adicional de produtividade e outro adicional de performance.A partir dos próximos artigos terei a satisfação de dividir com vocês o modelo de avaliação de desempenho ou de Pagamento por Performance que acredito ser o ideal para nosso sistema de saúde, seja ele público ou privado. Até breve!
