O Modelo Geral do P4P© - Artigo 4

Prezados colegas, a partir desta publicação a idéia é procurar contribuir com alguns conceitos práticos. Já discutimos as bases para uma reforma da remuneração dos serviços médicos. Espero tê-los convencido desta necessidade. Caso contrário, não perca seu tempo lendo o que tenho a escrever a partir daqui.O modelo P4P© pode servir apenas como um critério de avaliação de desempenho de médicos, equipes, serviços de saúde e outros prestadores; ou ainda como uma ferramenta para se definir incentivos (financeiros ou não) baseado na performance ou na qualidade da prestação de serviço de saúde. Tal modelo tem perfeita aplicação para qualquer serviço de saúde, seja ele público ou privado.  Consideramos como modelo ideal de Pagamento por Performance aquele que tem o paciente como centro (veja bem que falo aqui que o foco deve ser o paciente e não o médico ou a fonte pagadora); encontra-se estruturado nas dimensões da qualidade na saúde; estimula o comprometimento do médico ou prestador de melhor desempenho; premia  estes profissionais ou prestadores com incentivos expressivos o suficiente para motivar mudanças na sua forma de prestar serviço; e cria o sentido de responsabilização (ou accountability) no atendimento médico o qual deve extrapolar o momento da consulta.  O modelo deverá tratar de forma diferente os que têm comportamento diferente. Não visa de forma alguma inibir a ação do profissional, mas sim auxiliar e disponibilizar todos os recursos para que a prática médica seja baseada em evidências. Se isso trouxer redução de custo, ótimo, pois todo o sistema poderá ser beneficiado, mas se não trouxer num curto prazo, não deve ser motivo de preocupação para a fonte pagadora, pois será conquistado o ganho com qualidade, fidelização do paciente e pagamento daquilo que é devido e com a boa prática médica. Está mais do que provado de que a medicina cara é a medicina mal feita. Desde 2007 temos testados vários modelos de Pagamento por Performance . Em 2009, após vários estudos de modelos existentes fora do Brasil e dos projetos implantados aqui, foi possível desenvolver um modelo considerado adequado à realidade Brasileira. O modelo por nós idealizado foi registrado na Biblioteca Nacional com a nomenclatura de P4P© e contempla um robusto software para agregação dos dados, geração dos indicadores e avaliação do desempenho dos médicos e prestadores. A primeira premissa, e mais importante do modelo, é a organização dos indicadores em domínios relacionados à qualidade. A estrutura geral do modelo P4P© esta baseada nas dimensões da qualidade sugeridas pelo Institute of Medicine EUA (2001 E 2007), e atende as formas de avaliação de qualidade propostas por Avedis Donabedian(1988). Na tabela a seguir isto está muito claro:  Tabela 1: Relação dimensões da qualidade propostas nos estudos de Donabedian e Institute of Medicine (IOM) com os domínios propostos pelo modelo P4P© 

DONABEDIAN	IOM	P4P© Domínios	P4P©Exemplos de Indicadores
Estrutura		Estrutura	Recursos humanos (formação profissional, capacidade técnica), físicos e materiais (TI e infra-estrutura)
Processo	Eficiência	Eficiência Técnica	Indicadores de custo e utilização baseados em evidência. Avalia também questões relacionadas ao desperdício e a processos
Resultado	Qualidade Clínica	Efetividade do Cuidado	Status de saúde, cuidados baseado em evidência, desfechos e análise dos eventos adversos evitáveis (segurança)
	Cuidado Centrado no Paciente	Satisfação	Necessidade, valores e preferências dos pacientes buscados através de pesquisa. Contempla questões relativas a acesso, informação/orientação, qualidade de vida, e confiança e satisfação.

FONTES: DONABEDIAN, 1988, INSTITUTE OF MEDICINE, 2007 e IMPACTO, 2009  A busca pela excelência, mais uma premissa do modelo, é conseguida através da obtenção de bandas ideais para cada indicador. Estas bandas ideais correspondem a um padrão de comparação construído para cada indicador. Este padrão de comparação deve ser baseado em evidência ou em metas estabelecidas com quem será avaliado, e tem valor mínimo, usualmente chamado de ?treshold? e um valor máximo, também chamado de ?benchmark?.  Outra premissa são os ajustes de risco. Eles são fundamentais para evitar a seleção de risco e a comparação inadequada de profissionais da mesma especialidade sem observar os diferentes perfis de atendimento de cada profissional. Os riscos mais comumente ajustados são a idade, presença de co-morbidades, dentre outros.  A estruturação em scorecards feito no software P4P, totalmente baseado na Internet, permite o agrupamento dos resultados encontrados demonstrando ao médico ou prestador avaliado o seu desempenho, indicador a indicador, domínio a domínio, e, periodicamente, permitindo uma rastreabilidade dos dados. O profissional que quiser, pode ?navegar? até a origem dos dados que geraram o indicador. Esta transparência permite que ele entenda e acompanhe seu desempenho ao longo do período em que está sendo avaliado.  O modelo P4P© não define o quanto remunerar e quais seriam os critérios de remuneração. Isto é prerrogativa da fonte pagadora. No entanto, é uma premissa do modelo P4P© que em hipótese alguma haja redução de honorário ou qualquer ação punitiva. O maior desafio da fonte pagadora está em envidar esforços para que todos recebam incentivos, pois isso representará que todas as dimensões da qualidade foram contempladas e a medicina prestada está de acordo com o preconizado pelas melhores práticas. Todos ganham com isso: fonte pagadora, médicos e prestadores, e, principalmente, o paciente. Ao contrário da ?consulta bonificada? não se recomenda vincular o incentivo à consulta médica. Como já comentei anteriormente, a ?consulta bonificada? NÃO É pagamento por performance. Espero ter esclarecido um pouco a respeito do modelo P4P©. A partir dos próximos artigos detalharei as premissas do modelo aqui introduzidas. Até breve!