Por Alfredo Guarischi, Guilherme Barcellos e Sami El Jundi
Junto com o Programa Nacional de Segurança do Paciente, o Ministério da Saúde e a ANVISA pretendem a notificação mensal obrigatória de eventos adversos assistenciais. Para isso, colocarão à disposição de todos os profissionais e serviços de saúde uma ficha de notificação e as instituições que não se adequarem a nova norma poderão perder o alvará de funcionamento. Informações são do Portal da ANVISA.
Muito bonito, não fosse complexo...
Recentemente foi publicada a RDC 36, da seguinte forma:
Vigilância, monitoramento e notificação de eventos adversos
Art. 9 O monitoramento dos incidentes e eventos adversos será realizado pelo Núcleo de Segurança do Paciente - NSP.
Art. 10 A notificação dos eventos adversos, para fins desta Resolução, deve ser realizada mensalmente pelo NSP, até o 15o dia útil do mês subsequente ao mês de vigilância, por meio das ferramentas eletrônicas disponibilizadas pela Anvisa.
Parágrafo único - Os eventos adversos que evoluírem para óbito devem ser notificados em até 72 horas a partir do ocorrido.
Art. 11 Compete à ANVISA, em articulação com o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária:
I - monitorar os dados sobre eventos adversos notificados pelos serviços de saúde;
II - divulgar relatório anual sobre eventos adversos com a análise das notificações realizadas pelos serviços de saúde;
III - acompanhar, junto às vigilâncias sanitárias distrital, estadual e municipal as investigações sobre os eventos adversos que evoluíram para óbito.
Precisam deixar mais claro para as entidades de classe, sindicatos, representantes de hospitais e, principalmente, para os profissionais da linha de frente, como irão proteger eventuais inocentes de acusações injustas, riscos legais e de exposição pública. Este deveria ser o ponto de partida, sob o risco de nascer morta uma iniciativa que pode ser boa.
Na aviação, o sistema ASRS (Aviation Safety Reporting System) é uma das principais razões para a diminuição das fatalidades e melhorias da qualidade. No ASRS, o notificador é até identificado inicialmente, de forma a poder ser contatado, se necessário. Em 30 anos de atividade, não se tem conhecimento de quebra de confiabilidade no sistema, que tem caráter eminentemente não punitivo.
Se Ministério da Saúde e ANVISA não avançarem nesta discussão deixando claro aos potenciais envolvidos, a partir de ontem, como pretendem lidar com os dados e as informações, com que tom e objetivos se darão as investigações, quais barreiras para minimização de conflitos oferecem, colocarão em risco até mesmo o funcionamento de sistemas locais de notificação em hospitais Brasil afora, aumentando a cortina de fumaça sobre o tema.
A obrigatoriedade da notificação e o conteúdo da RDC não garantirão qualidade do sistema de notificação, por diversas razões, entre elas:
- Volume de dados em sistemas de notificação de erros associados aos cuidados em saúde não importa muito. Importa mesmo é o que se tira das informações para melhorias em qualidade e segurança;
- Sabe-se que na saúde, diferente da aviação, os erros ocorrem um de cada vez, para pacientes individuais - com frequência já muito doentes e complexos. Isto gera uma grande oportunidade de encobrir os erros. E se esta tendência aumentar, pois a cultura vigente já faz disto uma realidade, haverá perdas para o movimento de segurança do paciente brasileiro;
- Sabe-se também que, dentre os vários métodos existentes de "caçar erros? (etapa necessária para que possam ser notificados), o mais comumente utilizado em nossas organizações depende da colaboração dos profissionais envolvidos diretamente na assistência. Para que se empenhem em esforços de transparência, precisam sentir que seus colegas estarão protegidos ? e eles próprios. Um dos signatários deste texto, Guilherme Barcellos, na semana passada notificou sua gerência de risco sobre situação que envolveu erro na interface equipe de enfermagem / máquina (problema que ele próprio poderia ter percebido ou minimizado, e não o fez). Não sabe se faria igual com este tipo de informação a "voar para fora dos limites de seu hospital", correndo o risco de expor sua equipe, a enfermeira que com ele trabalha e a si próprio. Foi o tipo de evento que poderia ter sido facilmente encoberto. Não foi, e casualmente hoje o notificador recebeu retorno da administração da área descrevendo o plano de melhorias;
- No Brasil e no mundo, algumas gerências de risco ainda se comportam como braço do departamento jurídico do hospital, e este nem sempre se coloca ao lado dos colaboradores ? noções de cultura justa ainda precisam ser mais e melhor difundidas;
- Não caberia lembrar ao Ministério da Saúde e à ANVISA que a maioria dos erros na saúde é cometida por bons profissionais, tentando fazer a coisa certa. Se querem captar este tipo de erro (comprovadamente são os mais valiosos), precisam mais do que legislar sobre segurança do paciente. Precisam favorecer uma atmosfera adequada;
- O atual momento, onde (e sem entrar no mérito da questão) o Governo e os médicos estão em pé de guerra, talvez não seja o ideal para lançar isto, mesmo que soubessem iniciar melhor e com mínimas garantias. A não ser que queiram interceptar os erros dos profissionais "maças podres", o que nos deixaria ainda mais preocupados;
- Até mesmo o anonimato na notificação (não saberemos se haverá) não é garantia de nada. Mecanismos de rastreabilidade existirão e, então, ainda assim precisarão explicar como tratarão os dados e as informações;
- Eventos adversos não evoluem para óbito ? pacientes, frequentemente muito doentes e complexos, evoluem para óbito. Da forma como ficou, os serviços de saúde podem fortalecer uma tese de nexo causal antes de qualquer investigação. E sem garantias de proteção dos dados, podem ser usados em processos de alegado erro médico nas esferas cível e criminal. Há independência entre todas estas esferas;
- O maior erro que se comete na tentativa de implantar uma cultura de segurança é achar que ?caneta? resolve tudo. Normas e regras são fundamentais, mas não resolvem. Os mesmos que querem fiscalizar os erros da ponta hoje escondem da população graves problemas de estrutura e condições de trabalho. Isto tudo vai acabar acirrando a crise da saúde e comprometendo o movimento de segurança do paciente nacional. Infelizmente, há um apartheid separando médicos do Governo, e também a polêmica questão do Ato Médico. Em momento de pesadas discussões, vislumbramos muito mais profissionais e entidades acusando-se uns aos outros, do que tirando proveito disto para colaboração e aprendizado.
Em síntese, e por inúmeras outras controversas sobre a melhor forma de desenvolver e aplicar sistemas de notificação e transparência, caros Padilha e Dirceu Barbano, a pressa é relativa, contem-nos mais antes!
Há muito tempo foi desnudada a importância dos erros associados aos cuidados em saúde - pelo menos desde 1999, com o relatório To err is human, do Institute of Medicine. Os EUA já investem pesadamente na aprimoração de iniciativas de notificação desde o final da década de 90 então. Atrasados já estamos, mas segurança do paciente não deve servir como estratégia política para melhorar a imagem de setor que é líder de queixas da população. Mais uma vez, o que exatamente farão? Para considerar se estamos no caminho certo, precisamos saber o destino e as condições meteorológicas na rota. A criação de um sistema destes, sem tornar transparentes os mecanismos investigatórios e seus objetivos, e sem a previsão de espaços adequados à solução de controvérsias e conflitos porventura decorrentes desse processo, tende apenas a aumentar a judicialização da assistência à saúde, criando franca vulnerabilidade aos profissionais e serviços, sem que se vislumbre claro benefício à segurança do paciente.
Guarischi é médico cirurgião, membro da Câmera Técnica de Oncologia do CREMERJ e organizador do tradicional evento Safety
El Jundi é médico, perito criminal e professor do Departamento de Ciências Penais da Faculdade de Direito da UFRGS, além de coordenador do curso de especialização em Direito Médico da Escola Superior Verbo Jurídico (RS)
