É verdade que todo esse aparato foi desenvolvido para apoiar o profissional na tomada de decisão e oferecer qualidade de vida ao paciente. O resultado, porém, depende das formas de aquisição, conservação e manejo de equipamentos e insumos. No já clássico relatório ToErrisHuman, publicado em 1999 pelo Instituteof Medicine (IoM), erros na administração de medicamentos, falha em equipamentos e ruídos de comunicação são apontados, entre outros, como responsáveis pelas mortes de quase 100 mil pessoas por ano e custos de pelo menos US$ 17 bilhões, somente nos Estados Unidos.
Uma das principais conclusões da publicação, que se mantém atual apesar de passados 15 anos de seu lançamento, é que tais erros não devem ser atribuídos a pessoas, mas, sim, a processos inadequados e condições que levem a falhas, como armazenagem de substâncias altamente tóxicas com outras de uso mais corriqueiro. É o que se vê frequentemente nos noticiários: troca de soro por vaselina, perfluorcarbono no lugar de contraste, suplemento alimentar em vez do medicamento...
O mesmo relatório pontua que o processo de medicação é um exemplo em que a aplicação de melhores sistemas trará melhor desempenho humano. Os erros de medicação agora ocorrem frequentemente em hospitais, mas muitos não estão fazendo uso de sistemas conhecidos para melhorar a segurança.
Daquela época até agora, pouco mudou. Ainda se faz caça às bruxas em casos de erros, frequentemente culpando os profissionais pelos danos causados ao paciente, e os investimentos dos provedores de serviços de saúde em automação de processos, logística e tecnologias que garantam que o paciente certo, receba o medicamento certo, na hora e dose certas ainda são baixos, quando não inexistentes.
É urgente mudar essa mentalidade, direcionar melhor os investimentos e trabalhar para que, de fato, a segurança assistencial esteja em primeiro lugar. Só assim o médico poderá atuar com tranquilidade e eficiência para entregar seu maior valor: a excelência no cuidado ao paciente.
Para finalizar, deixamos uma frase da publicação do IoM, para inspirar os players de saúde a buscar a melhoria contínua em todos os processos que tragam impacto na qualidade assistencial:
Pode ser parte da natureza humana errar, mas também é parte da natureza humana criar soluções, encontrar alternativas melhores e enfrentar os desafios à frente.
Feliz Dia do Médico!
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