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O degrau assistencial entre enfermarias e UTI’s está grande demais? O que fazer?

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Em muitos locais, a diferença entre o cuidado em UTI e o cuidado nas unidades abertas lembra a imagem destacada. Não deve existir tanta assimetria.

Participei recentemente do VII Congresso Gaúcho de Terapia Intensiva com o conteúdo compartilhado em Times de Resposta Rápida: Como Escolher o Gatilho?

Leia mais sobre Times de Resposta Rápida (TRR) em postagem em Saúde Business de 2012:

Times de Resposta Rápida: Requinte, Recurso ou Retrocesso?

Mas o melhor foi o debate mais amplo a seguir. Minha apresentação esteve inserida em mesa sobre o doente crítico fora da UTI.

Houve defesa de que o sistema proporcionasse um “time intensivista” a todo paciente grave ou em risco significativo, onde ele estiver, o mais rápido possível. Entenda-se por “time intensivista” uma equipe composta por médico, enfermeiro e fisioterapeuta, todos especialistas titulados em Medicina Intensiva. Muito sedutor, não? Imagine então a mesma ideia colocada em congresso de intensivistas. Soa como elogio coletivo. Aliás, é. E nada melhor do que sermos considerados importantes: o intensivista então fazendo a diferença dentro e fora das UTI’s. É até natural a aceitação da ideia sem muita reflexão…

Mas como eu gosto de reflexões e nutro sempre muitas dúvidas, mesmo sendo também intensivista de formação, irei avançar…

Como encaixar essa ideia do “time intensivista” em cenário onde já estão faltando médicos especialistas lá dentro das UTI’s? Essa realidade foi retratada nos EUA em Hospitalist: De Facto Intensivist. Conheço muitas UTI’s no Brasil que sequer tem o quadro de rotineiros com predominância de intensivistas titulados, imagine então os plantões noturnos e os finais de semana.

Haveria outras formas de fazer, uma via alternativa?

A pista pode estar aqui:

 

Em atividade promovida pela Academia Brasileira de Medicina Hospitalar – ABMH, colega médica perguntou à Robert Wachter, expert em qualidade assistencial e segurança do paciente, sobre a possibilidade de erros assistenciais em modelo apresentado por ele no qual endocrinologia da UCSF atuava eminentemente à distância, gerenciamento o controle glicêmico de pacientes aos cuidados de hospitalistas. A experiência e seus resultados estão publicados no Annals of Internal Medicine como Virtual Glucose Management Service.

Wachter sugeriu uma REIMAGINAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE, otimizando os recursos disponíveis. Não negou possibilidades de erros, mas defendeu que inovações bem conduzidas, em média, beneficiarão mais do que o contrário. No exemplo do vídeo, ele compara um modelo onde todo paciente neurológico é visto presencialmente por neurologista com outro em que o especialista focal avalia casos selecionados à distância, alguns ainda mais especialmente selecionados presencialmente, com os pacientes sob responsabilidade primária de um generalista. Não qualquer generalista, mas um preparado para as demandas dos pacientes existentes nas enfermarias atuais – definitivamente mais complexos e graves do que décadas atrás.

O especialista em segurança do paciente diz que “se você chegar a conclusão que o subespecialista precisa ver absolutamente todos os pacientes para gerar recomendações, rapidamente chegaríamos a um ponto no qual não seria possível tirar proveito do verdadeiro diferencial de quem é mais especialista”. Isso porque os recursos são finitos. Não há e nem iremos produzir intensivistas para todo paciente potencialmente grave de enfermaria, uma população em franco crescimento. Assim como não há cardiologista para tratar toda descompensação de insuficiência cardíaca:

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Em um hospital em que recentemente atuei como facilitador de iniciativa Choosing Wisely para promover mobilização de pacientes, surgiu sugestão de atuação direta de fisioterapeutas em pacientes identificados pela enfermagem como com “risco de queda” (escala de Morse). Aqueles identificados como sem risco de queda receberiam incentivo à mobilização pela enfermagem, e materiais impressos preparados pela fisioterapia para ativação direta e informada de familiares e dos próprios pacientes. Logo um fisioterapeuta falou: “não podemos, porque seríamos responsáveis por todos, inclusive os que não estaremos atendendo diretamente”. Fosse realmente necessário o fisioterapeuta avaliar todo paciente hospitalizado, chegaríamos a conclusão da obrigatoriedade de sextuplicar o número de profissionais do dia para à noite. O sistema suportaria??? Este outro vídeo pode fazer o fisioterapeuta repensar, através de exemplo envolvendo médicos e enfermeiros:

 

Mas voltando ao nosso debate no evento, lembrei lá que uma possibilidade interessante para médicos, enfermeiros e fisioterapeutas intensivistas na atuação extramuros seria capacitar mais, transferir mais conhecimento. E não necessariamente atender diretamente todo mundo. Atender diretamente sob demandas mais precisas. E Times de Resposta Rápida poderiam ser compostos por médico não intensivista na extrema ponta. Diga-se de passagem, isso na literatura não parece trazer prejuízos. Times definidos por necessidades sistêmicas, centrados no paciente, e não numa ou outra especialidade. Quem sabe até TRR’s cujo médico já estivesse posicionado geograficamente na mesma área do paciente (leia mais sobre hospitalistas e unidades geográficas), e um “time intensivista” de retaguarda? O que seria mais racional para o seu hospital e perfil de pacientes?

E lembrei também que, se é para dar o benefício da dúvida para TRR’s (e eu defendo que sim, mas os moldando sempre com pensamento econômico em mente), precisamos ser eloquentes na defesa de maior número de enfermeiros nas unidades abertas brasileiras. Acho muito interessante quando dizem que TRR’s não precisam impactar em mortalidade, que desapeguemos de desfechos duros apenas. Entre opções mais ou menos plausíveis para reduzir mortalidade em enfermarias estão TRR’s (a que mais empolga e a mais falada), hospitalistas e enfermeiros em maior número e melhor capacitados. Exigir redução de mortalidade de enfermeiros seria bônus – na sua base teórica, eles existem eminentemente para CUIDAR, e já justificam-se plenamente por isso. Mas a base teórica de TRR’s é muito mais específica, é muito justamente reduzir mortalidade. Como a evidência para enfermeiros é superior, é necessário, ao menos, que todo defensor de TRR seja também uma voz ativa em prol da valorização da enfermagem. Até porque, de qualquer forma, ela é parte do braço aferente dos sistemas de resposta rápida, talvez a principal. Não é nenhum escore preditivo de risco, até o momento pelo menos. A avaliação subjetiva da enfermagem seguirá essencial até o surgimento de escores melhores (chegaremos lá, e alguma subjetividade sempre existirá), delimitando cenário onde evitar fragmentação excessiva do cuidado é, mais do que em nenhum outro, fundamental.

       
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