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Mitos e Fatos sobre Fee for Service, Contratualização e Remuneração por Produtividade

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Sei que não adianta começar jurando que não sou contra contratualização, DRG, ABP e outras formas de remuneração por desempenho, que se colocam como alternativa ao Fee for Service. As pessoas que não torcem para uma ou outra coisa como se torce para um time de futebol vão ler o que vem a seguir e entender, mas as que torcem vão pincelar um ou outro parágrafo, e utilizar para seu propósito me criticando ou me canonizando … paciência … faz parte do risco que assumimos ao tentar ajudar a saúde a se sustentar financeiramente !!!!

Para quem não está acostumado com os termos, Fee for Service é a forma de remuneração em que a fonte pagadora (SUS, Operadora de Planos de Saúde, Paciente Particular, etc.) paga o serviço de saúde conforme a utilização. Usou x, y, z para fazer algo, recebe uma conta para pagar pelo que foi feito com o preço de x, y e z.

Esta conta pode ser aberta, descrevendo item a item o que foi consumido, ou em forma de pacote  (um preço fechado correspondendo ao atendimento e/ou procedimento), ou uma meia mozarela meia calabresa (nem toda aberta, nem toda pacote), conhecida pela maioria como reduzida (no SUS, diga-se de passagem, a maioria é deste tipo).

Fee for Service é a forma mais trabalhosa, porém mais justa, de remunerar por algo que é feito: diga-me e prove-me o que fez, justifique que era necessário ter sido feito, e eu lhe pago !

Contratualização do SUS, e as alternativas que estão sendo praticadas embrionariamente na saúde suplementar (DRG, ABP, etc.) são diferentes porque definem uma meta a ser cumprida, e estabelece uma mesada fixa se a meta for cumprida, que tira o foco de aferir caso a caso o que ocorreu. A meta geralmente é assistencial, relacionada a um volume de atendimento e/ou ao desfecho do atendimento (sucesso do tratamento) e/ou à consequência  (maior ou menor) necessidade de recursos para reabilitação / recuperação do paciente.

Contratualização é uma coisa antiga que surgiu com o objetivo de aumentar a eficácia do empenho do dinheiro do SUS, ou seja, tentar fazer com que o dinheiro gasto pelo SUS na rede tivesse resultado melhor, e como efeito colateral ainda reduzir o custo administrativo de compor, apresentar, auditar …. as contas. Contratualização foi idealizada como a ‘salvação da lavoura’, ‘cantada em verso e prosa’ como um avanço na gestão do SUS, porque o Fee for Service obriga o serviço de saúde (e obrigou) a aumentar a eficiência  (fazer mais, cada vez mais, para receber melhor remuneração), enquanto a contratualização iria obrigar o serviço de saúde a aumentar sua eficácia (não importa quanto ou como você faça, o que importa é que o resultado final seja melhor) !

Algumas pessoas, como eu, avaliavam que a contratualização não daria certo se fosse adotada como regra geral. Em algumas situações seria benéfica, mas em outras seria catastrófica. Por exemplo: para pagamento de serviços ultra especializados e repetitivos de alta complexidade daria certo porque existe um volume significativo de procedimentos similares que poderiam ir se auto padronizado e melhorando o resultado final ao longo do tempo, mas em serviços de atenção primária e secundária, e nos serviços de alta complexidade não especializados  (hospital geral que faz de tudo um pouco, desde inalação no pronto socorro até neurocirurgia) seria um fracasso. Como a maioria absoluta do atendimento SUS ocorre no segundo bloco mencionado … a contratualização fracassou … estamos terminando um estudo que demonstra com números este fracasso, e a consequente desassistência aos pacientes – piorou 2, 3, 4 vezes!!! Nem é necessário ver o estudo … basta acompanhar na mídia, ou pior, necessitar do SUS para constatar … as filas de atendimento estão cada vez mais quilométricas.

E não é questão de menos recursos, uma vez que apesar da economia ter encolhido, o valor arrecadado de tributos aumentou nos últimos anos, e consequentemente o valor absoluto de repasse para a saúde aumentou mês a mês desde o advento das primeiras contratualizações.

O efeito colateral de reduzir o custo administrativo também não deu certo. Nunca foi possível deixar de compor as contas detalhadamente, porque elas são a base do reajuste na recontratualização: a única forma confiável do SUS aferir a produção dos serviços de saúde é recebendo AIHs, APACs e BPAs detalhadas – pedir relatórios de cumprimento de metas para os serviços de saúde sem consistir procedimento x cid x cbo x outras compatibilidades, convenhamos, seria ‘pedir para o lobo cuidar do galinheiro’. Para remeter uma conta todas estas consistências obrigatoriamente devem estar cumpridas, portanto, a base de dados de faturamento, com contas detalhadas, é a única informação realmente confiável que o SUS possui sobre produção, e é com base nelas que o reajuste da ‘mesada’ é discutido.

E agora estamos observando um movimento ao contrário … o SUS está voltando a recontratualizar com os serviços para voltar a pagar exclusivamente em regime Fee for Service. O risco agora é que o SUS volte a adotar o Fee for Service como única opção de pagamento.

A história comprovou o que era esperado (o que está escrito logo no início deste blog): o financiamento da saúde não é simples a ‘ponto de colocar tudo dentro de um mesmo balaio’ e estabelecer uma forma de remuneração que sirva para tudo – qualquer iniciativa neste sentido é ‘morte certa’ !

Como estou diretamente envolvido neste cenário de negócios do SUS e da Saúde Suplementar, não com um pé na cozinha, mas em consultorias, cursos, aulas e outras atividades profissionais relacionadas ao tema, poderia escrever aqui páginas e páginas sobre conceitos, práticas e números que comprovam que enquanto houver mistura de objetivos ao se tratar algo sobre remuneração de serviços de saúde, sempre haverá fracasso. O movimento das operadoras para banir o Fee for Service, da forma como está sendo feito, tende ao fracasso por dezenas de motivos. Vou finalizar aqui citando apenas 4 deles (mas, reforçando, são dezenas de motivos).

  • O primeiro é quando se mescla o tema com a extinção da conta detalhada como algo benéfico. Especialmente no caso de hospitais, os produtos não são produzidos exatamente como preconizado em protocolos: a indústria tem uma ficha técnica de produto e produz exatamente como definido nela – o hospital tem um protocolo, pop, rot, ou seja lá o nome que queira dar para a realização de um procedimento, mas ele varia muito dependendo de diversos fatores envolvidos (paciente, médico, infraestrutura … e muitos outros). Então a conta é o único instrumento de gestão confiável para o hospital controlar insumos, repasses, consumos de utilidades, produção, produtividade, e uma série interminável de controles que as pessoas que não sabem o que existe dentro de uma estrutura hospitalar nem desconfia que existe. Não se deve defender remuneração por produtividade com o benefício da extinção das contas, porque elas continuarão a ser compostas detalhadamente, independente da forma como a remuneração ocorrerá. Na saúde suplementar já é assim em relação aos pacotes – você pode cobrar em forma de pacote, mas a conta nunca deixou de ser composta detalhadamente – pelos menos nos serviços que nunca abandonaram seus controles internos.
  • O segundo é quando se mescla o assunto com o resultado assistencial. Com todo o respeito, nem o SUS, que tem obrigação de prover atenção assistencial plena aos beneficiários, faz isso … está longe disso … quanto mais uma empresa privada que mantém vínculo com o beneficiário apenas enquanto ele não está inadimplente com os pagamentos. Isso não cola. Na saúde suplementar você faz uma cirurgia em um hospital e nunca mais ouve falar dele, a não ser que o procure de novo. A operadora paga uma cirurgia e abandona o beneficiário logo após: se ele não buscar o serviço, o único contato é o recebimento do boleto para pagamento da próxima mensalidade, da coparticipação, etc. E em relação à operadora o fato é agravado pelo tempo que o beneficiário fica vinculado à ela – o ser humano tem expectativa de vida de 70 anos, mas fica vinculado à operadora em média 5 anos – como pode a operadora dizer que vai cuidar da saúde dele como preconizam as defesas de teses, as resoluções das entidades de classe, as normas da OMS ! O único tipo de operadora que realmente tem esta preocupação (por obrigação) são as auto gestões, que por estarem sujeitas às mesmas regras das outras que não tem isso como missão, estão falindo … justamente por estarem preocupadas com a assistência integral dos seus beneficiários.
  • O terceiro é quando se mescla o assunto com a redução do custo para o beneficiário do plano. Na minha profissão acompanho negociações entre hospitais e operadoras de perto – negociações reais – e o reajuste das tabelas de preços nos últimos anos ficam na casa dos 5, 6 %. A operadora afirma que não consegue mais do que isso. Mas como pessoa física, meu plano de saúde foi reajustado, com permissão da ANS, em exatos 17,97 % no último ano. Fala sério, alguém acredita que a nova forma de remuneração vai mudar este cenário ?
  • O quarto é que o mercado de negócios se desenvolveu em torno do Fee for Service. Não envolve só o pagamento da fonte pagadora ao prestador – a cadeia de valores envolve os fornecedores, o mercado de consignados, o repasse aos médicos, comissionamentos e uma infinidade de modelos de negócios que demoraram décadas para se desenvolverem e se ajustarem. Qualquer mudança vai exigir décadas para se ajustar … naturalmente envolve interesses, mas também naturalmente vai prejudicar a assistência ao que deveria ser o principal foco do negócio: a assistência ao paciente.

Gostaria de encerrar reafirmando 3 coisas:

  • Não há aqui nenhuma crítica a qualquer dos atores envolvidos: SUS, ANS, Operadoras de Planos de Saúde … absolutamente nenhuma. Primeiro porque tudo que comentei não tem nada de ilegal – tudo que comentei é suportado por lei, e obter lucro e/ou conter custos é obrigação de qualquer empresa em qualquer segmento de mercado. Se me pedir ajuda para maximizar a receita ou reduzir custos de hospital, de operadora, do paciente ou do SUS, não tenho como me sentir um pecador que está se aproveitando da doença para enriquecer ou coisa do tipo: isso é pura bobagem. Saúde é um negócio como outro qualquer e tudo que está escrito aqui comprova isso.
  • Conforme descrito no inicio do post, não defendo nem critico modelos de remuneração diferentes – apenas observo que não poderá existir um único modelo de negócios em saúde que seja tão adequado para um parto simples, como para uma ATQ. Não é possível que algum ‘gênio da raça’ consiga descobrir algo que a prática já comprovou que não dá certo.
  • O modelo de remuneração deve ter como pano de fundo apenas a necessidade da fonte pagadora de conter seus custos, e aumentar seu lucro – isso é fato, é real, e evidentemente qualquer um que esteja no seu lugar o faria. A operadora de planos de saúde (exceto a auto gestão) existe em função do lucro, não existe como guardiã da qualidade da assistência ao paciente (exceto a auto gestão). Não existe nenhum pecado nisso, mas é isso … os modelos de remuneração propostos na saúde suplementar só visam aumentar o lucro da fonte pagadora … simplesmente isso !
       
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