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Transformação Digital na saúde

By 28 de fevereiro de 2020 Mercado

O mercado de saúde está em franca ebulição. O modelo está falido e isso já se tornou matéria corriqueira. Para quem milita nesse segmento a palavra de ordem é reinventar o setor! Como nunca se fala de digitalização, design thinking, big data, inteligência artificial (IA), business intelligence (BI), patient centricity, risk sharing, pagamento por desfecho clínico, e por aí vai. Mas estamos atacando o cerne do problema?

A saúde agoniza pela disparidade dos interesses dos seus atores. Isso também já tratamos em outros artigos. Mas o fato de não existir um teto para as despesas assistenciais acaba por inviabilizar projeções financeiras e a administração dos custos frente as receitas…e sempre foi assim!

Quero lembrar que antes da regulamentação dos planos de saúde em 1998 os contratos tentavam limitar suas coberturas buscando alguma base atuarial a suportar o risco: prêmio x sinistro. Limitação de diárias em UTI (90 dias), restrições de coberturas a algumas doenças (hepatites), restrições de fisioterapias por evento/por ano, exclusão de transplantes (rins e córnea quando existiam), apenas como exemplo. À época, a saúde suplementar possuía algo em torno de 40 milhões de beneficiários.

Pois bem, nossos gestores atualmente se deparam com coberturas praticamente ilimitadas, fornecimento de recursos e medicamentos crescentes a partir da revisão do rol de coberturas mínimas da ANS – revisado a cada dois anos – e ainda com a enorme dificuldade de repasse dos custos apropriados ao cliente final. O que presenciamos é um encolhimento do setor. Se num primeiro momento ele se deu com a redução do ingresso de beneficiários no sistema suplementar – que constatamos a partir de dez/2014 quando chegamos a 50 Milhões, atualmente são 47 Milhões de vidas assistidas exclusivamente por saúde – por outro vem ocorrendo pela inviabilidade financeira de Operadoras Brasil afora que não conseguiram manter suas operações – atualmente são 737 registradas na ANS com beneficiários ativos, eram 1.770 ativas em 2010. Nem vou entrar no mérito da judicialização em saúde.

Não quero aqui polemizar quanto a quem está certo ou errado, mas o fato de aplicarmos isoladamente novas tecnologias para o setor não significará a viabilidade deste segmento. Numa linguagem mais objetiva, as empresas estão focadas em melhorar seu resultado operacional implementando tecnologia e, assim, reduzir seus custos, dado que o aumento de receita não vem acontecendo por fatores econômicos.

Não podemos destacar que toda essa transformação passará por investimentos e queima de reservas, automatizar o atendimento aos beneficiário através de múltiplos canais (omnichannel), sistemas de informação com prontuários de fácil acesso a toda a cadeia, modelos preditivos de risco de pacientes, controle dos custos e liberações de internação em tempo real dependem da integração de toda a cadeia. É nesse ponto que pouco evoluímos: nos padrões de integração da cadeia.

Com absoluta certeza os padrões de bases de dados que estão disponíveis nas Operadoras divergem entre si. A começar pelos códigos dos procedimentos e suas descrições; temos inúmeros padrões vigentes: AMB, CBHPM, TUSS, e suas versões… Isso sem mencionar os de pagamento, são inúmeras as codificações de pacotes próprios de cada Operadora. Enquanto não trabalharmos essas informações não haverá padrão para a análise setorial.

Recentemente me deparei com a base de dados de uma Operadora repassada a um cliente onde mais de 50% dos códigos de procedimentos pagos de sinistro não correspondiam ao padrão da TUSS. (vide regulamentação específica sobre esse tema, RN305/12, “…ART 13, § 2º À operadora de planos privados de assistência à saúde é vedado manter vigente, em tabela própria, código para um termo constante na TUSS…”).

Ainda assim, estamos às voltas com a febre da utilização massiva de Big Data. Os KPI´s se multiplicam e dashboards cada vez mais requintados, mas estamos analisando o que? Desvios de padrões, identificando outliers, evidenciando ineficiências?

Temo que nossa jornada de inovação não seja efetiva enquanto não nos sentarmos TODOS à mesa, não somente para viabilizar o fluxo e o padrão das informações, mas pela própria sobrevivência do setor.

Sobre o autor

José Augusto Alves de Paula possui mais de 20 anos de experiência no setor de saúde. Ocupou posições na área técnica e operações do Grupo Qualicorp. Na Vice-Presidência do Grupo Tempo, liderou as empresas GAMA/CRC onde atuou na terceirização da operação de autogestões e plano por administração. Possui MBA em Ciências Atuarias e Financeira e Gestão Empresarial.

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