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Os limites da incorporação de tecnologia no Brasil

By 27 de setembro de 2012 Mercado

O que aprender com as nações mais desenvolvidas? A resposta pode estar longe de ser única e, muito distante, do ideal. Mas para alguns casos, como o da Saúde, talvez uma das lições seja aprender a controlar custos em tempos de bonança econômica, para garantir recursos em tempos difíceis. ?O Brasil é uma economia pujante, mas alguma restrição tem de ter, pois a saúde universal é impagável?, sugere o médico radioterapeuta, Marcos Santos, que trabalha no segundo maior hospital referência em tratamento de câncer do mundo, o Instituto gustave roussy, em Paris, na França. Santos que também é mestre em altas tecnologias em radioterapia e economista da saúde, alerta para a urgência do debate sobre a incorporação de novas tecnologias de tratamentos, que enfrenta no Brasil uma legislação restritiva, diferente do que ocorre na Europa.
Santista de time, naturalidade e sobrenome, o especialista mora há três anos em Paris, mas suas ideias vão além das fronteiras da Cidade Luz ? pois atua como consultor de algumas operadoras brasileiras na área de radioterapia. Em uma tarde de agosto, por telefone, Santos conversou com a revista FH.
FH: Comparando Brasil e Europa, como está a incorporação de novas tecnologias na área de radioterapia?
Marcos Santos:
Na Europa, cada vez que surge uma tecnologia nova, existem órgãos regulatórios, que aceitam essas inovações em razão da segurança do paciente e, em alguns lugares, se consideram também os custos. Já o Brasil está sujeito a uma legislação restritiva. Por exemplo, é possível fazer uma tomografia antes do tratamento para todo paciente na Europa. E o exame permite ver exatamente o que está se tratando se um osso ou órgão, que não seja visível no raio-x, algumas vezes é preciso até uma ressonância magnética. Enquanto no Brasil só se pode fazer essa tomografia antes do tratamento em alguns sítios tumorais. Existe uma legislação que eu classificaria como artificial, pois ela limita a atuação em alguns tipos tumorais, enquanto em outros tumores se é obrigado a tratar como se fazia há 20 anos na Europa.

FH: Quem restringe é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)?
Santos:
É a ANS com o rol de procedimentos. O primeiro rol limitava o exame apenas para próstata, pulmão e sistema nervoso central. Depois, uma renovação incorporou os tumores de cabeça e pescoço e pélvis. Na última, atuamos junto à Anvisa, mostrando estudos sobre o tumor de mama, que indicavam que quando não se faz a tomografia prévia com mulheres em tratamento, não se sabe onde está o coração e a dose que chega ao coração poderia aumentar a mortalidade dessas pacientes. Conseguimos incluir o câncer de mama na última atualização do rol, e assim fazer a tomografia antes do procedimento, ou seja, aplicar a radioterapia conformacional. Mas a ANS continua muito restritiva e para outros tipos de tumores não há a autorização e cobertura desse exame prévio. Por consequência, os pacientes do SUS não recebem esse tipo de tratamento. Ele é feito em alguns hospitais referência, a despeito da limitação da ANS, porque se ignora ou não se considera os prejuízos econômicos que isso pode trazer. Em minha opinião, isso é uma aberração, pois nenhum cirurgião, por exemplo, aceitaria fazer o procedimento antes de fazer uma tomografia, a não ser que seja algo de pele ou palpável. Assim como o radioterapeuta aplica a radiação exatamente no local onde está o tumor, pois é necessário ver o que se está irradiando. Na Europa, a limitação por causa dos custos não considera a revolução que aconteceu há 20,30 anos com o surgimento da radioterapia conformacional. A restrição está bem mais acima disso, se faz tomografia para todos os pacientes. Claro que, em certos casos, dispensamos, mas não por uma restrição legal e, sim, por uma avaliação médica. Essa limitação é uma jaboticaba, ou seja, uma característica brasileira.
FH: Muitas vezes a incorporação de novas tecnologias ocorre com o investimento alto de instituições e essas tecnologias nem sempre são acessadas por grande parte da população, o que em um País como o Brasil impulsiona ainda mais a desigualdade. Como é a análise e adoção de novas tecnologias na França, que é conhecida por oferecer saúde pública de qualidade a seus cidadãos?
Santos:
Eu gosto de fazer uma metáfora entre a radioterapia e a indústria aérea porque ambas trabalham muito buscando o erro zero. Existia o avião à hélice e depois se inventou a turbina e essa foi a grande mudança da radioterapia convencional para a conformacional. Da mesma forma que as turbinas foram evoluindo, na radioterapia apareceram as IMRT (radioterapia de intensidade modulada do feixe), IGRT (radioterapia guiada por imagem) e outras tecnologias. A grosso modo, quando ocorre essa revolução, de sair da hélice para turbina e se chega na radioterapia conformacional, todos têm acesso a essa tecnologia. No Brasil, elas só estão disponíveis para quem pagar isso de forma privada. A legislação não obriga a cobertura e o SUS só disponibiliza em caso de interesse acadêmico. O Instituto Nacional do Câncer (Inca), por exemplo, disponibiliza uma técnica de radioterapia de intensidade modulada para o treinamento do residente, mas são poucos pacientes, pois as máquinas insuficientes. Eles têm acesso ao mínimo de radioterapia, uma coisa que ocorreu há cerca de 20 anos e resolve 80% dos problemas. Toda radioterapia é localizada e baseada na anatomia, a conformacional aporta a individualização mais precisa, ou seja, quando se enxerga o órgão do paciente é possível saber que ele é diferente, assim se individualiza o tratamento. A partir da implementação real da radioterapia conformacional, outras evoluções vieram e existe um grande debate sobre como incorporar essas novidades. No Instituto Gustave Roussy e na maioria dos hospitais franceses, o que ocorre é uma reunião com todos os médicos, em que se prioriza quais são os pacientes a partir das patologias e quais vão se beneficiar mais de uma eventual melhoria tecnológica. Se discute em grupos multidisciplinares, quais são os pacientes que receberão aqueles tratamentos mais complexos, pois não tem para todo mundo, e na verdade, nem todo mundo precisa.
FH: Com o envelhecimento da população, a tendência é que as pessoas fiquem mais expostas a doenças crônicas, entre elas o câncer. A Europa já vive este período, situação que ocorrerá em algumas décadas com o Brasil. Quais são as lições que se pode aprender com isso?
Santos:
A Europa tem uma população bastante envelhecida, mas tem uma imigração importante e isso está em discussão, pois na Espanha, por exemplo, de 12 a 15% da população é composta por imigrantes sem papéis num sistema de saúde com a característica da cobertura universal. Quando a Europa vivia os Anos Dourados não estava em questionamento se podia aplicar isso para todo mundo, o que acabava gerando o turismo em saúde. A Inglaterra é famosa por começar os primeiros estudos famacoeconômicos, seguida pela Alemanha e, fora da Europa, Austrália e Canadá. Foram países que começaram a dizer: esse tratamento é bom, mas não vamos fazer por que é caro, não vale a pena. Mas dessa forma, o inglês viajava para a Espanha e recebia o tratamento. Com a chegada da crise está se vendo que alguma limitação é necessária. O Brasil é uma economia pujante, mas a grande lição é: alguma restrição tem de ter porque a saúde universal é impagável. É impossível pagar tudo, sempre, qualquer tratamento à vontade do médico. Temos uma quantidade de dinheiro restrita e temos de trabalhar para aproveitar o melhor possível desse valor. A grande lição é a necessidade da restrição e essa discussão precisa ser mais dinâmica e com a participação de todos os envolvidos: a sociedade, o governo e as entidades pagadores. É dessa forma que vejo a adaptação da Europa na crise atual.

FH: O Brasil também precisa ter isso em pauta? Que o sistema universal é impagável e talvez precise estabelecer prioridades …
Santos:
Na verdade, prioridades e limitações. É consenso mundial que a radioterapia tem de ser aplicada para todos doentes, mas também é consenso que as tecnologias advindas depois como IMRT, IGRT não tem de ser para todos. Portanto, temos de definir. No Brasil, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do Sistema Único de Saúde (Conitec), do Ministério da Saúde, está trabalhando para isso, mas esse debate tem de ser muito ativo, com a participação de todos os elos envolvidos. Ou seja, temos que ter comum acordo, definir critérios para saber até onde progredir com a aplicação tecnológica, porque ela difere um pouco de quando se desenvolve uma droga nova, por exemplo. No caso da droga nova, e isso se faz muito em oncologia, o processo é caríssimo, leva tempo e haverá um tratamento completamente diferente do anterior. Quando falamos de tecnologia nova não é possível fazer um tratamento comparando com o antigo. Quando se desenvolve uma tecnologia nova de aplicação é diferente, pois na radioterapia existem ferramentas para saber se ela é melhor ou não, por meio de softwares, é possível prever onde a radiação vai chegar e saber o resultado a partir de modelos já estabelecidos previamente. As evoluções tecnológicas ocorrem numa velocidade muito grande. Da mesma forma que um computador novo chega ao mercado, a cada poucos meses é lançado um software novo, uma técnica nova e os resultados da radioterapia levam anos para ter resultados efetivos, pois os efeitos da radiação em longo prazo levam anos para aparecer. O que se precisa discutir é como avaliar as novas tecnologias. Já se deixou para trás os estudos inspirados nas drogas e os estudos randomizados usados hoje em dia na oncologia também não servem. Qual é a alternativa? Isso é discussão ativa nos dias de hoje na Europa e acho que poderia acontecer também no Brasil.

FH: Ainda sobre o envelhecimento da população, qual é o impacto de novas tecnologias e do tratamento de crônicos no custo do sistema de saúde? Estas tecnologias têm, de alguma forma, ajudado a reduzir custos, com base em detecção e tratamento precoce (o que, em teoria, evitaria que os casos se tornassem mais graves) ou só vieram a se somar aos custos já existentes?
Santos:
De forma geral é uma regra: a tecnologia mais nova é sempre mais cara. Mas ao avaliar tecnologia em saúde, se faz uma conta: o aumento do preço sobre o aumento da efetividade, assim se chega ao custo efetividade da tecnologia. Então, é preciso saber se isso é válido ou não, se é possível pagar o preço a mais pelo valor que está se entregando. No caso da radioterapia, não trabalhamos com o diagnóstico, o paciente com o diagnóstico precoce já fez um exame mais evoluído antes. Com este diagnóstico se consegue fazer o tratamento com uma técnica mais barata, porque é menos complexo. Dessa forma, a evolução mais barata não é a radioterapia e, sim, o diagnóstico, que acaba diminuindo o custo no ponto final do tratamento. Por outro lado, hoje, a evolução tecnológica na radioterapia diminui consideravelmente em algumas situações. O fundamental da tecnologia em radioterapia é saber qual paciente se beneficiará dela, porque se usar tecnologia elevada para todo mundo, ela se banalizará. Quando bem aplicada, no paciente que precisa, se consegue tratamentos impossíveis tempos atrás, ou seja, melhora não só a qualidade de vida, mas a quantidade de vida. E no contexto de envelhecimento da população e aumento consequente no número de casos que vamos tratar, o potencial do benefício disso na qualidade de vida para a população geral, se bem utilizado, é enorme.
FH: Até o final do ano, o Brasil vai acumular 85 mil pacientes com diagnóstico de câncer, mas sem acesso ao tratamento fundamental para mudar o rumo da doença. Há em curso alguma tecnologia ou inovação que permita um acesso mais universal dos doentes aos tratamentos oncológicos?
Santos:
Acredito que o desenvolvimento tecnológico, quando falamos de cobertura e público sem atendimento, é até deletério. Por exemplo, se abrir um centro de tratamento de câncer em Rio Branco (AC), lá não se pode colocar um aparelho com muita tecnologia, tem de ser ?um fusca? para não dar problema, e ao mesmo tempo, bom para o tratamento das pessoas. Agora, para os tratamentos mais refinados, teríamos centros de excelência estrategicamente distribuídos no Brasil, por conta do problema da enormidade do território. Essa questão geográfica é complicada para a França também, pois há os pacientes vindos da Polinésia Francesa e de Bora Bora para se tratar aqui, já que têm radioterapia lá. Isso é um custo enorme para o governo francês que paga os custos da passagem e estadia até o fim do tratamento. No caso do Brasil, a tecnologia tem de ser aceita e incorporada em nível estratégico para que a cobertura seja feita de forma muito racional. Ou seja, para a cobertura é melhor ter dois aparelhos baratos do que um caro. Com dois se tratam 140 pessoas por dia enquanto um trata apenas 30 pessoas por dia. Quanto mais cara e alta a tecnologia, mais tempo ela leva para tratar o paciente. Portanto, centros bem localizados, que pudessem receber os pacientes altamente selecionados, seguindo alguns critérios, melhoraria bastante a cobertura. Do ponto de vista estratégico, os tratamentos mais simples deveriam ser disseminados no Brasil como primeiro passo, pois não temos acesso.

FH: Em termos de inovação, novas tecnologias são sempre caras, mas há algo sendo desenvolvido que possa barateá-las ou essa é uma conta que não dá para fazer?
Santos:
Não é de interesse das empresas desenvolvedoras de aparelhos, porque eles querem equipamentos cada vez mais caros, e um aparelho mais novo sempre trata menos pessoas que o anterior. Quando fiz residência há 10 anos, cada aparelho tratava 80, 90 pacientes por dia. Hoje, cada aparelho com que eu trabalho trata 40, 45 pacientes por dia. Quer dizer, o desenvolvimento tecnológico vai à contramão disso, pois cada vez é mais restritivo, cada vez menos abrangente e cada vez leva mais tempo. Na minha residência, atendia o paciente, fazia a programação da radioterapia e entregava-o para um técnico cuidar dele até o final do tratamento. Eu via o paciente uma vez por semana ou quando o técnico me chamava. Hoje em dia nos tratamentos mais evoluídos tecnologicamente, um dos pontos que aumenta muito o custo do tratamento é a necessidade da presença de um médico cada vez que o paciente é tratado. O desenvolvimento tecnológico aumenta o custo, demanda a presença do médico e trata menos pacientes. Portanto, a tecnologia caminha no sentido inverso da cobertura.

FH: Você é consultor para operadoras. Como elas veem o tratamento radioterápico? Acreditam que vá trazer resultados mais eficazes e ajudar a reduzir os custos com o tratamento de câncer ou ainda são resistentes por achar que é mais uma tecnologia que vai se sobrepor às já existentes e aumentar os custos?
Santos:
Esse é um tema apaixonante e acho fantástico a possibilidade de discutir. Se você pegar uma estatística francesa, espanhola, sueca ou americana, a radioterapia representa um percentual de custo do tratamento do câncer muito mais alto do que no Brasil. Por aí, a radioterapia é muito barata, não representa um custo muito importante para a operadora quando comparada, por exemplo, com a quimioterapia. A radioterapia no Brasil, por causa da restrição legal já mencionada, é da década de 80, uma tecnologia barata. O que acontece é que os radioterapeutas tendem a se adaptar em razão do fee for service. Como a operadora vai pagar muito pouco para se atender um paciente, se colocará mais procedimentos para aumentar o pagamento. Em minha opinião existe uma limitação burra, porque sem critério e que não resolve o problema, porque os radioterapeutas se adaptaram a isso. E aí vai uma crítica de que o radioterapeuta teria de brigar para ter a atividade bem remunerada sem precisar de subterfúgios. Mas os radioterapeutas se adaptam e acabam exagerando na solicitação de procedimentos e isso é aceito porque existe uma coisa muito interessante no Brasil: muitas operadoras ou não tem uma consultoria ou auditoria em radioterapia ou deixam o oncologista fazer isso. Muitos oncologistas no Brasil controlam a oncologia e a radioterapia também. Como a radioterapia é barata, ele não controla e deixa passar. Está ocorrendo uma reação e a Sociedade Brasileira de Radioterapia faz um trabalho fantástico, com congressos e formação de profissionais, mas no quesito da regulação, o papel dela deveria se inspirar um pouco mais nas sociedades europeias.
FH: De que forma?
Santos:
É preciso trabalhar um pouco mais a regulação, ao invés de estimular o embate. Por exemplo, quando colocaram um texto de um escritório de advogados no site dizendo: ?entrem na justiça, pois as operadoras são obrigadas a pagar?. Portanto, há confrontamento, os radioterapeutas estão muito infelizes, pois não podem fazer um tratamento básico e acabam usando subterfúgios, o que é super desconfortável para o profissional. Nas operadoras, o controle é feito, às vezes, por especialistas, mas em outras é feito por gente que não é da área e o resultado disso não é o melhor para o paciente. Como consultor, eu também quero o melhor para o paciente, a despeito de alguma limitação de legislação, e tento trabalhar com a operadora para que essa legislação não prejudique o paciente e para que o radioterapeuta não tenha de se adaptar ao tratamento que não é o mais adequado, o que aumenta os custos da operadora.

FH: A radioterapia da década de 80 é geral? Mesmo nos centros de excelência?
Santos:
Nos grandes centros de excelência o tratamento é sempre privado ou por grandes planos de saúde, que cobrem a despeito da legislação da ANS. Cobrem porque têm esse produto para oferecer. Porém, a maioria dos planos de saúde no Brasil, que seguem as regras da ANS, acabam submetendo os pacientes a receber um tratamento que do ponto de vista técnico está defasado graças a essa legislação antiga e estática. Isso não ocorre por culpa do plano e, sim, porque não há uma atitude mais ativa por parte dos radioterapeutas, da sociedade e até das fontes pagadoras. Mas isso está mudando.

FH: E por que a ANS não incorpora estas novas tecnologias no rol?
Santos:
Falta uma atitude mais ativa, no sentido de mostrar como se deve incorporar tecnologia e por que se deve fazer isso. Mas quem deve ter essa atitude são os radioterapeutas e as entidades pagadoras, no sentido de buscar um equilíbrio e entender que determinada tecnologia pode ser mais cara inicialmente, mas se bem utilizada, tem um grande potencial de ter custo efetivo. Portanto, tem de existir uma parceria entre as entidades pagadoras e os prestadores de serviço para que os resultados sejam ?conferidos? após um tempo. Hoje é difícil saber quais são os resultados de determinado hospital para determinadas patologias. As operadoras têm um banco de dados enorme, e talvez por falta de especialistas nesse assunto, enfrentam dificuldades de avaliar o resultado de determinado tratamento aplicado nos últimos anos. Portanto, quando a ANS simplesmente coloca que cobre ou não cobre certo procedimento, não se deixa uma área intermediária, onde se poderia progressivamente incorporar novas tecnologias e, depois, de um tempo definido e acordado com critérios estabelecidos entre as partes, saber se o tratamento funcionou ou não. Essa é uma forma de vencer o atraso no tratamento brasileiro em comparação ao resto do mundo, mas sem cair no mesmo erro que a Europa e os Estados Unidos em épocas que sobrava dinheiro. Enfim, é dividir o risco para que o paciente seja o beneficiado.

FH: Mas as operadoras teriam interesse em incorporar isso? Porque quando a ANS amplia o rol há reclamações por parte delas.
Santos:
A radioterapia é barata no Brasil e nos Estados Unidos também de forma geral. Essa inovação tecnológica que se propõe a fazer vai continuar a ser barata e isso a operadora pode até não acreditar em mim, mesmo como atuando como consultor nessa área (risos). Para saber se é caro ou barato, é preciso fazer estudos sobre custo-efetividade. O importante é saber qual paciente vai se tratar, mas ter a contrapartida do prestador para saber que o paciente internado há três anos, por exemplo, está bem e não teve toxidade, não re-internou e não gerou mais gastos para operadora, pois foi usada a melhor tecnologia.

FH: Como você foi parar na França?
Santos:
Meu pai me mandou estudar francês, quando tinha por volta de 12 anos e eu achava que sabia, até chegar aqui (risos). Quando estava na residência tive a sorte de conhecer o Cristiano Domange, chefe da oncologia do Instituto Gustave Roussy, que fundou junto com a esposa a Sociedade Franco-Brasileira de Oncologia. Quando terminei a residência, comentei com Domange do meu desejo de morar no exterior e ele disse da tradição do Instituto Gustave Roussy em receber estrangeiros. Fiz a prova e fui aprovado. Em um congresso da Sociedade Franco-Brasileira, conheci um médico colombiano que tinha uma história de anos no Gustave Roussy e estava organizando um mestrado em radioterapia e novas tecnologias. Ele me convidou para fazer um mestrado ligado à universidade de Múrcia, mas as aulas eram em Madri (Espanha). Como só assumiria meu posto no Instituto Gustave Roussy dali a um ano e meio, fiz o mestrado antes. Depois fui para França, onde estou há 3 anos.

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