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Novembro Azul: prevenção ou mercantilização?

By 27 de novembro de 2019 Mercado, Saúde Pública

Criado em 2003, na Austrália, o movimento “Novembro Azul” teve como objetivo inicial chamar a atenção para a prevenção e diagnóstico precoce de doenças que acometem a população masculina. No Brasil, a campanha chegou em 2011, por meio do Instituto Lado a Lado pela Vida (LAL). Neste período, uma série de iniciativas foram desenvolvidas. No entanto, de acordo com nossa percepção, houve um desvio de propósito, reduzindo a saúde do homem ao diagnóstico precoce do câncer de próstata.

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer, em 2019, estima-se mais de 68 mil novos casos de câncer de próstata no país. Os números são relevantes, porém não dizem nada sobre a eficácia da campanha “Novembro Azul”, do modo como é sugerida e que traga benefícios reais à saúde dos homens de maneira integral: as recomendações para detecção precoce de câncer de próstata não são baseadas em evidências científicas.

A abordagem atual é prejudicial porque indica que homens saudáveis, acima de 50 anos, mesmo sem nenhum sintoma, busquem um médico para realização de exames preventivos, entre eles, o exame de toque e o de sangue chamado Antígeno Prostático Específico, mais conhecido como PSA. Este último, é um exame muito sensível, capaz de detectar elevações nos níveis do antígeno prostático, potencialmente relacionadas ao câncer de próstata. Porém, essa elevação não significa necessariamente que o paciente possui a doença, ou seja, não é um exame específico para a confirmação do diagnóstico: sozinho ele não é capaz detectar efetivamente o câncer de próstata.

Logo, como não há uma relação inequívoca entre a elevação do PSA e o câncer de próstata, em muitos casos o exame gera resultado positivo, desencadeando uma cascata investigativa, com exames invasivos como uma biópsia de próstata, para no final chegar à conclusão de que se tratava de um resultado falso-positivo. Até receber o resultado conclusivo, o estado emocional do homem já foi afetado, principalmente, pela ansiedade causada pela alteração laboratorial do PSA e pela expectativa do diagnóstico de uma doença frequentemente associada à morte.

Além dos falsos-positivos, a realização do PSA neste contexto leva também ao sobrediagnóstico do câncer de próstata, ou seja, diversas pessoas sem sintomas são diagnosticadas com uma doença que, no fim das contas, não causará sintomas ou morte precoce. Algo importante de se comunicar, mas muito contraintuitivo: mesmo o resultado de uma biópsia positiva de câncer de próstata, ou seja diagnóstico de câncer, não está inequivocamente relacionado ao adoecimento e morte prematuros.

A evolução natural do câncer de próstata é imprevisível, especialmente nos casos em que a detecção foi mais precoce, sendo no entanto muito mais comum nestes casos uma evolução lenta e gradativa, colocando em dúvida se a melhor opção é o tratamento do câncer, que frequentemente leva à impotência sexual e outras complicações urinárias e sistêmicas, ou se a melhor opção é não tratar, dado que o homem diagnosticado neste contexto não apresentava sintomas. Aqui temos um problema: prescrever exames de PSA para toda população, indiscriminadamente, em pacientes assintomáticos com mais de 50 anos produz piora na qualidade de vida dos homens – boa parte deles serão submetidos a exames invasivos e tratamentos desnecessários. Movimenta-se “o mercado da doença”, mas isso não é garantia de saúde para população.

O ponto que levantamos aqui é: não é possível afirmar que o diagnóstico precoce pelas vias atualmente disponíveis leve ao aumento da qualidade e expectativa de vida de um paciente diagnosticado com câncer de próstata. No entanto, é possível afirmar que a realização em massa destas ‘medidas preventivas’ produz piora da qualidade de vida.

Um estudo feito pela “Cochrane Database of Systematic Reviews” (em português, Banco de dados Cochrane de Revisões Sistemáticas), em 2013, rastreou cerca de 2 mil homens, com 50 anos ou mais. Divididos em dois grupos de mil, o primeiro não fez o PSA. Ao longo da pesquisa, sete homens morreram devido ao câncer de próstata e 210 morreram por outras causas.

Em paralelo, o estudo apontou que, dos outros 1 mil homens, na mesma faixa etária, que foram assistidos e acompanhados durante os exames, sete morreram por causa do câncer de próstata – a mesma quantidade que no primeiro grupo; 200 morreram por outras causas – a mesma quantidade novamente, e 180 homens foram expostos a biópsia e suas potenciais complicações, sendo que no primeiro grupo nenhum homem precisou passar por isso. Além disso, 20 homens foram diagnosticados e tratados para o câncer de próstata desnecessariamente.

O Manual do Câncer de Próstata, elaborado pelo Ministério da Saúde, orienta que se o paciente sadio chegar com o pedido de exames – porque foi impactado pela campanha, que o induz a fazer exames equivocadamente – ele deve ser orientado quanto aos riscos inerentes ao processo, entendendo quais são os prós e contras da realização do PSA, por exemplo. Já o Caderno de Atenção Primária de Rastreamento de Doenças, do Ministério da Saúde (MS), esclarece que o “nível de evidência ainda é insuficiente para tecer recomendações a favor ou contra a adoção do rastreamento para o câncer de próstata em homens assintomáticos com idade inferior a 75 anos. Não há evidências que essa prática seja eficaz ou as evidências são pobres e conflitantes e a relação custo-benefício não pode ser determinada”. Neste caso, o MS fica em cima do muro.

O Brasil ainda é um dos poucos países que adotam esse tipo de sugestão para a realização do PSA. Em países desenvolvidos essa conduta é contra indicada, principalmente como uma medida populacional. Entenda: não estamos desmerecendo o câncer de próstata como uma real problema de saúde que afeta os homens, e sim indicando que a realização do exame PSA não deve ser propagandeada desta forma. O que questionamos é que tentar impedir a evolução da morte por câncer de próstata usando a realização do PSA como ferramenta de prevenção não é melhor do que esperar o homem apresentar sintomas, diagnosticar e tratar. Remediar, neste contexto, é melhor do que prevenir.

Sobretudo, cremos que a maneira mais adequada de prevenir o câncer de próstata seja o homem manter hábitos de vida saudáveis, cuidar de sua alimentação, praticar exercícios físicos, não fumar e manter o peso de acordo com o seu biotipo. Feito isso, se perceber algum sintoma como dificuldade de urinar, presença de sangue na urina, disfunção erétil ou alteração no fluxo urinário, o recomendado é que faça uma avaliação ou um acompanhamento com um médico, para orientar o paciente, sem fazer exames desnecessários e induzindo a diagnósticos equivocados.

Sobre os autores

János Valery Gyuricza é Head de Medicina na Cuidas, startup que conecta empresas com médicos e enfermeiros para atendimentos no próprio local de trabalho. Médico formado pela Universidade de São Paulo, com residência em Medicina de Família e Comunidade no Hospital das Clínicas, na mesma universidade. É doutorando pelo Departamento de Medicina Preventiva (USP), em parceria com a Research Unit for General Practice da Universidade de Copenhague.

Rafael Barreto Coelho é Head de Enfermagem na Cuidas, startup que conecta empresas com médicos e enfermeiros para atendimentos no próprio local de trabalho. Enfermeiro formado pela Universidade de São Paulo, com residência em Atenção Básica em Saúde da Família, na mesma universidade. É mestrando pelo Departamento de Saúde Coletiva da Escola de Enfermagem da USP, em parceria com o Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

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