Quando tentei sondar alguns contatos, semanas antes de viajar, fui informado de que não havia por lá. As razões para a informação equivocada foram algumas, sendo preservação e valorização de identidade própria uma delas. O termo hospitalista foi cunhado por norte-americano em 1996. Nos EUA, houve importante quebra de paradigmas e o surgimento de um novo modelo assistencial (mais detalhes aqui). Antes do final da década de noventa, já havia em Portugal algo semelhante ao existente hoje. O mais comum na Europa são médicos altamente dedicados a um único hospital, mas costumam ser subespecialistas. Há pressões para modificações neste cenário, veja o caso da Itália (vídeo 1; vídeo 2). Era o que eu esperava encontrar em Portugal: uma transição de modelo hospitalar dividido por departamentos para outro mais integrado, voltado ao paciente complexo multimórbido. Promissora eu sabia que a coisa era: em 2008, fiz uma breve entrevista com o economista português Pedro Pita Barros, algum pouco tempo após ele publicar estudo, da Faculdade de Economia da Universidade Nova de Lisboa, onde demonstraram que o aumento do número de generalistas nos hospitais era sinônimo de milhões de euros poupados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) português. Mais informações aqui.
Estive alguns dias atrás na terra do fado e dos vinhos do Porto à convite da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), e representando a Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH). Houve participação minha na programação do Congresso Nacional de Medicina Interna, mas o principal objetivo da viagem foi articularmos, nos bastidores do evento ocorrido na bela Alfândega, às margens do rio Douro, formas de cooperação entre os países lusófonos e seus médicos internistas presentes. Reuniram-se Portugal, Brasil, Angola, Moçambique e Cabo Verde. Ao final, foi assinado acordo formal de cooperação. Segundo o presidente da SPMI, Luís Campos, “esta é a primeira tentativa de formalizar uma relação entre os internistas destes vários países no sentido de fortalecer os laços, apoiar a disseminação e o engrandecimento da Medicina Interna no universo dos países de língua portuguesa (PLP)”. Na foto abaixo, os signatários do documento:
Mas então, há hospitalistas em Portugal? Que aprendizados decorrentes de trocas de experiências entre os PLP estabeleceram-se no âmbito do assunto central de nossa coluna?
A Medicina Interna em Portugal é uma especialidade nitidamente forte. Os congressos da SPMI, fundada em 1952 e capaz de reunir os principais internistas do país, alternando poder, estão atualmente entre os maiores eventos médicos do país. É a especialidade médica portuguesa com maior número de profissionais nos hospitais do SNS.
Internistas portugueses atuam de diversas formas, tal como os internistas brasileiros: em hospitais (enfermarias, pronto-socorros), em consultórios/ambulatórios, em hospitais-dia, hospitalização domiciliar, dor e cuidados paliativos, alguns dedicam-se a assuntos específicos como HIV e doenças autoimunes, entre outras. Uma diferença é que muito menos fazem tudo isto junto, misturado, paralelamente. Outra é o papel central dos internistas portugueses nos hospitais, já bem alicerçado. Aqui no Brasil ocorre, mas não é nem de perto a regra. É resultado de vontades e circunstâncias locais, não de uma política nacional de saúde.
Se é verdade que a Medicina Interna portuguesa mantém enorme gama de opções profissionais, não é esperado, muito pelo contrário, que o internista português assuma todas as possibilidades durante um mesmo período de tempo. No Brasil, não é incomum ocorrer. Acontece até mesmo do colega atuar como generalista e arritmologista, quando, na verdade, está apenas esperando um lugar ao sol na subespecialidade, o que pode demorar alguns anos, ou mesmo não ocorrer. Enquanto aguarda, trabalha onde existirem oportunidades e acumulando funções sem foco e não pautadas por critérios de natureza sistêmica - são individuais e pouco centrados nos pacientes."Vou fazer 15 anos de formado e não consigo ser mais do que 20% cardiologista, meu verdadeiro sonho", disse-me recentemente colega já considerando transferir-se para o interior do RS, atualmente em Porto Alegre e atuando predominantemente em plantões clínicos, salas de emergências e UTI's. Conquistando seu objetivo, terá sido o internista/emergencista/intensivista que nosso sistema precisa? Será então o cardiologista ideal?
Para responder à questão, é preciso avaliar o papel do foco profissional na atualização médica e no refinamento de competências e habilidades, bem como nos resultados em saúde (outcomes). Por tudo que leio, acredito seja essencial, não apenas para subespecialistas, mas também para as generalistas, sem prejuízo da visão holística esperada. Foco significa não apenas reconhecer o que mais se quer, mas dizer não às centenas de outras boas ideias que concorrem. Pode ser temporário. São necessárias, entretanto, algumas premissas que tornem o foco profissional uma escolha possível e sustentável. Somente existirão no Brasil a partir da melhor definição de modelos assistenciais e dos papéis profissionais, da melhor regulação das vagas de residência médica e do registro de especialidades, da definição de privilégios clínicos com base em critérios sistêmicos e de novos modelos de gestão de corpo clínico e de remuneração que desfavoreçam, entre outras coisas, o atual multiemprego. Comentei, durante minha fala oficial, que vejo o médico brasileiro, em média, muito bem formado em conhecimentos estritamente técnicos. Mas que lhe falta os não técnicos. Há ainda carência de um sistema mais bem estruturado por atrás, melhor organização da relação e da interdependência entre as especialidades médicas, da trajetória do paciente ao longo de sua busca por saúde - das iniciativas preventivas aos cuidados de alta complexidade. Ao paciente do SNS português é estimulado um modelo com generalistas nos dois braços (hospitalar e ambulatorial). Contou-me amigo não médico que está morando em Portugal que, ao utilizar seu seguro saúde, iniciando o percurso por médico generalista tem maior facilidade de acesso a subespecialista, se realmente precisar. Percebe-se, portanto, a mesma lógica no setor privado deles.
Contou-me também o médico Carlos Vasconcelos, em jantar no Centro de Congressos da Alfândega do Porto, que os internistas do Hospital Geral de Santo Antônio* têm, na sua grande maioria, e ele próprio, dedicação exclusiva. Carlos tem esta dedicação voltada predominantemente para o trabalho em enfermaria, assumindo não somente atribuições clínicas, atuando forte em comissões hospitalares, ensino e pesquisa. Então o que isso representa senão o modelo hospitalista? Mas ele e outros, Portugal afora, preferem intitular-se "internistas hospitalares". E fazem isto com evidente orgulho.
Em síntese, diferente dos internistas brasileiros que, independente da qualidade - e que em média são individualmente muito bons -, estão muitos à deriva no sistema de saúde, em Portugal há um que valoriza mais o generalista e posiciona subespecialistas predominantemente como consultores. O país tem um desempenho razoável no Euro Health Consumer Index, superando o NHS inglês. Passa a ser considerado muito bom quando avaliada relação entre os gastos em saúde e os resultados obtidos.
Percebi em alguns colegas portugueses uma visão crítica do modelo norte-americano relacionada a dois quase mitos ou, pelo menos, verdades parciais:
- "Hospitalistas nos EUA trabalham essencialmente em plantões e não há continuidade do médico durante à hospitalização".
Se é louvável que os internistas hospitalares portugueses e o sistema de saúde local nunca abriram mão desta forma de continuidade, cabe ressaltar que, ao menos nas boas organizações hospitalares nos EUA, eles vem trabalhando intensamente para ter um único médico index como coordenador do cuidado durante toda hospitalização, na maior parte do tempo, pelo menos.
- "Hospitalistas nos EUA são dogmáticos demais e precisam aproximar-se mais do mundo além das paredes dos hospitais".
Internistas hospitalares portugueses estão muito fortemente trabalhando formas de comunicação com as unidades básicas de saúde. A telemedicina tem crescido muito. Por vezes o internista hospitalar vai até os centros de saúde, na maioria das vezes atuando como apoio matricial de médicos de família e comunidade, não atendendo pacientes diretamente. Interessante registrar que, mesmo que com algum atraso, os hospitalistas norte-americanos estão no mesmo caminho, unindo melhor os pontos nas tão temidas transições de cuidado entre hospital e o mundo fora dele.
A parceria entre internistas e médicos de família portugueses e espanhóis foi outra coisa que chamou-me muito atenção, e deve-nos fazer refletir sobre nosso silos, sobre nossos tantos exemplos de competições disfuncionais. Sábia e positiva para os pacientes será a busca por colaboração entre internistas brasileiros, médicos de família e comunidade, intensivistas, emergencistas, geriatras e subespecialistas das mais diversas áreas.
No Brasil, é alternativa perseguir estes mesmos caminhos, comuns então à Portugal e EUA, com maior ênfase na organização do sistema, e não no nosso predominante cada um por si. Há pouco mais de uma década atrás eu fazia minha graduação em hospital-escola de uma das melhores universidades brasileiras. Assistentes principais passavam visita e iam necessariamente fazer outras coisas à distância da enfermaria. Depois fiz minha residência médica na maior rede pública da região sob modelo semelhante, dando altas para pacientes sem comunicação verdadeiramente efetiva com quem fosse dar seguimento ambulatorial ao cuidado. Percebo, mais do que naquela época, preceptores de medicina interna que são, na verdade, hiper-especializados em ramificações de subespecialidades. Este modelo ainda nos serve? Não é explicação significativa para nossa pouca eficiência, para nossas emergências lotadas?
Em outros PLP’s, há protagonismo da medicina generalista, por vezes assumindo até mesmo procedimentos típicos de subespecialistas brasileiros, mas ocorre por carência de subespecialistas. Não é ideal. O complementariedade entre a medicina generalista e hiper-especializada é chave na medicina moderna.
