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Hospital: Espectador ou Protagonista

By 8 de julho de 2019 Colunas, Hospital, Mercado

No Brasil, assim como na grande maioria dos países do mundo, os prestadores de serviços ficam a mercê da imposição dos pagadores e de suas regras de pagamento. Este ainda é um fato incontestável: quem define a regra de pagamento é quem paga!

O interessante disso, comprovado aqui no Brasil pelo pôster premiado no CONAHP de 2018: “Por que é tão difícil avaliar desempenho da rede hospitalar”, os pagadores não têm as informações necessárias para avaliar a qualidade do serviço hospitalar. Desta forma, as negociações são com base no histórico dos pagamentos, na média dos gastos que o pagador tem na sua rede para um determinado procedimento ou ainda buscando negociar a tabela existente sempre para baixo. As negociações sempre dependem de argumentos focados em redução de custos sem se preocupar (adequadamente) com a qualidade do que está sendo entregue.

Esta é uma assimetria de informações existente na saúde. Sabemos que a assimetria de informações é uma das grandes responsáveis pelo desalinhamento de interesses, da cultura de soma zero e da constante desconfiança existente no setor.

Isso precisa mudar radicalmente e o modelo de remuneração com base em Valor é o grande motor propulsor desta mudança. Qualquer proposta de redesenho da assistência sem vir associado a uma mudança na lógica do pagamento tem grandes chances de dar errado.

A provocação que faço neste artigo é para os Hospitais. Questiono se eles querem se manter na condição de espectador, ou seja, esperando que venha um pagador e lhes diga como trabalhar e como vai pagar. Na situação de espectador, o hospital fica à mercê de tratativas que, na maioria quase absoluta das vezes, não está preparado para assumir. Tenho presenciado casos em que o pagador chega a enviar ao hospital a sua equipe de codificadores e auditores para que avaliem os prontuários e agrupem em DRGs suas internações. É importante ressaltar que algumas destas ações tem contribuído para a melhoria da eficiência no sistema, embora em alguns casos o hospital não tenha ganho mais com isso, muito pelo contrário, tenha trabalhado muito mais para ganhar a mesma coisa. Ou seja, não houve tratativa para compartilhar este ganho de eficiência com o pagador. Há vários outros casos de hospitais que são procurados para negociar orçamentos globais e, da mesma forma, não estão preparados para assumir este risco e este novo modelo de gestão.

A provocação que trago aos hospitais  aqui é: porque não se tornar protagonista e levar aos pagadores novos modelos de pagamento, assumindo riscos que possam ser assumidos mas compartilhando o ganho da eficiência da prestação do serviço e sendo recompensados pelo valor entregue aos pacientes?

Estou convencido que este movimento será muito positivo, pois quem detém a informação clínica é o hospital. Mas ele tem muitos paradigmas a serem quebrados.

Para sair do discurso teórico, vou trazer uma proposta prática que já estamos desenvolvendo em alguns de nossos hospitais clientes, ou seja a construção de modelos de pagamento baseado em valor para linhas de cuidados específicas, também chamado de pagamento por Bundles ou Episódios.

A seguir, coloco de forma prática, alguns passos para uma oferta aos pagadores deste tipo de modelo.

  1. Definir algumas condições clínicas nas quais o hospital é excelência na prestação de serviço
  2. Organizar todo o sistema de forma integrada para atender a esta condição clínica inclusive fora dos muros do hospital
  3. Definir os critérios de inclusão e clusterização (agrupamento) dos pacientes pela complexidade de determinada condição clínica e que terá várias linhas de cuidado. O APRDRG é o recomendado para ajustar o risco e benchmarking. É fundamental o envolvimento da equipe médica de referência desde o começo.
  4. Ter a clareza do que medir e como medir em cada “trajeto” do paciente na linha de cuidado (processo, desfechos, experiência do paciente e custo).
    • O ICHOM pode ser útil, mas não é o único padrão de medidas de desfechos que existe. Temos que pensar na nossa realidade.
    • Recomendamos usar o 2iM.Analytics (v 4.0 do GPS.2iM©) para as integrações dos diferentes sistemas, cálculos de indicadores usados para medir Valor.
  5. Envolver a Indústria de medicamentos e de devices, com contratos de compartilhamento ou partilha de risco.
  6. Ter claro o custo, preço e os resultados possíveis a serem entregues por Bundle.
  7. Oferecer ao pagador (que tenha um bom relacionamento) este Bundle e negociar os critérios de pagamento variável com base no Valor entregue.
  8. Revisar constantemente o modelo

Existe um caminho longo para colocar isso em prática. Não é simples, mas deve ser iniciado. A recomendação é que se comece com projetos referenciais, numa escala pequena para que possa ser testado e replicado.

O importante agora é buscar ser o protagonista destas novas ações e não esperar que as coisas aconteçam para, depois, correr atrás do prejuízo.

Cesar Luiz Abicalaffe

About Cesar Luiz Abicalaffe

Médico com Mestrado em Economia da Saúde pela Universidade de York na Inglaterra, MBA em Estratégia e Gestão Empresarial pela UFPR; Foi consultor da ANS para o QUALISS e autor do modelo GPS.2iM©– Gestão da Performance em Saúde com mais de 30 programas implantados no país até final de 2014.

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