Gestão remota de pacientes com doenças crônicas
Os serviços de saúde podem ser organizados de diferentes formas para que eventos adversos clínicos sejam prevenidos. O modelo tradicional de oferta de cuidados ambulatoriais, centrado nos atendimentos individuais de curta duração, tem em sua maioria dos casos resultados limitados. Há grande dificuldade de implantação de instrumentos na previsão de situações de risco, na educação dos pacientes para se detectar precocemente sinais e sintomas de alerta, e na contenção efetiva de eventos graves à condição de saúde e seus custos relacionados. O grande desafio está na necessidade de reconhecer os riscos fora do ambiente ambulatorial e hospitalar, e tomar atitudes para controlar a escalada de eventos que culminariam com um atendimento hospitalar e possíveis desfechos clínicos indesejáveis.
O modelo atual de assistência prevê orientação médica em consulta para a vigilância constante de sinais e sintomas que, ao serem observados, deveriam motivar revisão do tratamento orientado mediante nova intervenção capacitada. Poucos são os profissionais que, além do exposto, agregam ao tratamento regular em consultório o fornecimento de planos de ação claros, estruturados e bem treinados com seus pacientes e familiares/cuidadores. Cada vez mais raros ainda são os profissionais que disponibilizam aos pacientes uma via de contato rápido para obtenção de maiores informações e tomada de decisões técnicas imediatas.
Aquisição de estratégia e dimensionamento do custo de implantação
Como agregar ao modelo assistencial atual a oportunidade de levantar dados biométricos relevantes à prevenção, sem inviabilizar um sistema de saúde já altamente sobrecarregado por responsabilidades muitas vezes não previamente precificadas durante suas negociações contratuais? A alternativa está no respeito à uma sequência de ações que assegurem que o investimento desejável se converta em benefício ao usuário da nova tecnologia, ao médico (e demais profissionais de saúde que acompanham o paciente) e ao operador/financiador da referida aquisição tecnológica. Uma proposta de ações práticas está detalhada abaixo:
- Seleção de estratégias de monitoramento com comprovação técnica sustentada de prevenção de agravos à saúde em portadores de doenças crônicas.
- Avaliação criteriosa dos estudos que conduzam a esta escolha, não confundindo comprovação de melhor desempenho nos dados biométricos coletados com benefício clínico incontestável.
- Seleção de casos onde o investimento inicial se converta em benefício rápido e consequente redução imediata na frequência das descompensações clínicas ou na gravidade destes eventos.
- Levantamento periódico dos resultados observados, em termos de estabilidade clínico-laboratorial, frequência de utilização de serviços de emergência/hospitalização e, muito importante também, satisfação do paciente com a experimentação da estratégia.
As estratégias de monitoramento remoto podem ir de uma simples coleta de informações por meio de contato telefônico, até a coleta de dados biométricos objetivos a partir de exames realizados por intermédio de equipamentos instalados na casa do paciente (e com comunicação automática via web com uma central de controle). O contato humanizado por telefone tem a grande vantagem de se adaptar imediatamente às necessidades e demandas trazidas pelos pacientes, porém, traz consigo a dificuldade de padronização do atendimento (embora não seja impossível) e tenha, na maioria das vezes, um custo por produção de contatos ainda elevado. Para situações clínicas onde a obtenção de informações possa ser realizada de forma mais objetiva, deve-se considerar a substituição por mensagens pré-gravadas ou mensagens de texto que possam ser respondidas por digitação numérica no teclado do telefone móvel; perde-se customização do contato, ganha-se em produção e estruturação dos serviços, com óbvia redução de custos.
A coleta domiciliar de dados biométricos pode ser feita com equipamentos convencionais (balanças de peso, glucosímetros, medidores de pico de fluxo, esfigmomanômetros etc) e posterior digitação de informações em bases via web com acesso mediante senhas que garantam a segurança das informações. Sempre deve-se lembrar que estratégias assim implantadas têm alto grau de irregularidade na adesão, além do risco de erro na digitação dos dados. Já estão disponíveis no mercado diversos equipamentos com conexão direta via web a estas bases, o que garante maior regularidade e confiabilidade dos dados, porém, com maior custo final de implantação/manutenção.
Análise criteriosa da elegibilidade: fundamento para um bom resultado
Um ponto crítico neste processo é escolher quais as estratégias apresentam resultados relevantes para o paciente no controle da sua doença. Muitos estudos técnicos mostram benefício exclusivamente biométrico, mas sem comprovação da relevância clínica ao paciente. Por exemplo, uma estratégia de monitoramento remoto pode evidenciar redução média de 5mmHg na pressão arterial diastólica de pacientes com hipertensão leve, o que representa impacto muito limitado sob ponto de vista clínico. Mesmo assim, não é raro observarmos gestores de serviços de saúde desejando implantar ações desta estirpe sob o pretexto de haver redução dos controles biométricos. Portanto, a escolha deve se basear na demonstração de controle biométrico e de relevância no controle clínico, para o perfil escolhido de pacientes a serem beneficiados. Critério rigoroso e conhecimento técnico são fundamentais nesta etapa de desenho do benefício a ser oferecido.
Portadores de doenças crônicas poderiam se beneficiar de estratégias remotas de monitoramento clínico. Portanto, um grande desafio para uma ação coordenada de assistência à distância de controle de exacerbações está na seleção de casos ideais. Naturalmente estamos falando de pacientes com doenças de evolução inexorável que dependem da vigilância contínua para detecção de sinais de alerta iniciais: insuficiência cardíaca congestiva, asma, diabetes, hipertensão, doença pulmonar obstrutiva crônica e muitas outras são exemplos óbvios de oportunidade. O início de implantação deve ser sempre concentrado nos casos com maior dificuldade de obtenção de estabilidade clínica (seja pela frequência histórica de situações de risco, seja pela gravidade dos eventos isoladamente), trazendo resultados mais rápidos para os pacientes selecionados, porém, devem ser oferecidas a todos os pacientes com potencial benefício.
A análise dos dados coletados pode gerar indicadores de controle que permitam antecipar necessidades, evitando imprevistos. Relatórios técnicos e gerenciais permitem visão completa sobre a saúde dos beneficiários. Estes sistemas devem contemplar alertas em caso de sinais precoces de risco clínico. Gestores participantes devem escolher como querem ser avisados, desencadeando planos de ação previamente desenhados. Com o armazenamento dos dados é possível gerar as estatísticas de disponibilidade e performance do serviço por períodos específicos auxiliando na justificativa de novas ações e na ampliação de pacientes participantes.
É importante salientar que nenhumas das estratégias de mitigação do risco clínico pode ou deve substituir o atendimento presencial. Da mesma forma, os resultados obtidos e ações tomadas com base nestes dados devem ser rigorosamente registrados e armazenados para promover o debate entre a equipe profissional responsável. As ações futuras de correção de planejamento clínico devem ser guiadas pelos achados proporcionados pelas estratégias de monitoramento remoto. Como já amplamente debatido, são complementares e comprovadamente podem amplificar os resultados de unidades integradas de saúde na assistência de portadores de doenças crônicas, bem como para o benefício financeiro e sustentabilidade de suas operações.
