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Como descomplicar a relação SUS – Saúde Suplementar #1

By 8 de setembro de 2014 Mercado

Em nosso último artigo abordamos o tema “relacionamento entre o setor público (SUS) e o setor de saúde suplementar (SS)”. Na discussão foi possível evidenciar que, se existe algum consenso na opinião de especialistas, está na proposta de que os dois setores precisam de aproximação.

Foi possível evidenciar também que há duras críticas à maneira como ocorre hoje a relação entre os setores. Os questionamentos são mais intensos quando pacientes da SS procuram o SUS, principalmente na alta complexidade. E por fim iniciamos a discussão sobre como seria possível realizar a tão almejada aproximação entre os setores.

Para discutir o tema precisaremos segmentar as áreas que merecem maior atenção. Iniciaremos por um assunto bastante polêmico e extensamente debatido, o Ressarcimento ao SUS. Conforme consta no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) “o ressarcimento ao SUS, criado pelo artigo 32 da Lei nº 9.656/1998 (…) é a obrigação legal das operadoras de planos privados de assistência à saúde de restituir as despesas do Sistema Único de Saúde no eventual atendimento de seus beneficiários que estejam cobertos pelos respectivos planos”. (Veja aqui).

Para revisão e aprofundamento sobre o tema, recomendamos interessante dissertação de mestrado: “A Avaliação da Efetividade da Política de Ressarcimento ao Sistema Único de Saúde”. A dissertação foi apresentada à Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getulio Vargas em 2011, por Marcella Abunahman Freitas.

O texto apresenta um cenário não muito otimista acerca desta política. “Apenas 22% do cobrado às OPSs foi restituído ao Sistema Único de 1999 a 2006, a política é vista como inconstitucional pelo mercado e tem reduzido impacto sobre as OPSs, o SUS e os beneficiários.”

Do lado das operadoras destacam-se as impugnações, medidas que garantem a ampla defesa em relação ao mérito das cobranças, e na prática os infindáveis retardos processuais; e também a própria judicialização, reforçada pelo fato de que a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1.931-8, movida pelas operadoras contra a política de Ressarcimento, ainda não foi definitivamente julgada.

Já do lado da ANS destacam-se muitas cobranças indevidas (pacientes em carência, contratos que não cobrem atendimento fora da área de abrangência geográfica do contrato, entre outros); dificuldades para avançar com recursos de tecnologia da informação; e lentidão para materializar as cobranças.

No entanto, dados bastante recentes divulgados pelo Ministério da Saúde relataram aumento importante no volume de recursos arrecadados, principalmente a partir de 2010 . O relativo sucesso foi imputado a melhorias administrativas na Agência, com enfoque em aumento de recursos humanos. Isto pode representar um indício de melhorias recentes na política de Ressarcimento, com previsão de arrecadação na ordem de R$ 350 milhões em 2014 (ainda que se relate uma dívida a receber de R$ 579,24 milhões).

Portanto, cabe questionar se o enorme esforço político e administrativo para garantir o Ressarcimento, com todos os custos inerentes, seria necessário. Afinal, se a lógica é cobrar das operadoras por atendimentos realizados pelo SUS, por que não cobrar já no momento em que o atendimento acontece? Como duas grandes vantagens implícitas nessa ideia, certamente estariam a inegável oportunidade de agilizar a cobrança, além de garantir a fidedignidade dos dados, evitando-se cobranças relacionadas a atendimentos que jamais existiram.

Outro importante ponto seria o direcionamento dos recursos para a unidade que de fato prestou a assistência. Tomando como exemplo apenas os hospitais, é notório o quanto se critica o subfinanciamento de unidades públicas e privadas que prestam serviços ao SUS. Isso ocorre porque o pagamento, via de regra, é baseado em uma tabela que não costuma cobrir os custos despendidos com o atendimento. Se é assim, parece mais sensato remunerar diretamente o prestador por um atendimento que realizou do que direcionar os recursos para o Fundo Nacional de Saúde, como prevê o artigo 32 da Lei nº 9.656/1998.

Para as operadoras certamente haveria diminuição de elevados custos administrativos vinculados a todos os processos de Ressarcimento, e a oportunidade de utilizar uma nova gama de prestadores, aumentando a oferta assistencial. As maiores vantagens provavelmente estariam nos nichos de excelência em alta complexidade, e também em localidades mais remotas, em que a disponibilidade de prestadores não é grande (portanto proporcionando também um ganho em escala para o prestador).

Tudo isso parece utopia? A boa notícia é que já acontece em algumas unidades do Sistema Único de Saúde. Aprimorar o modelo e replicá-lo será mais viável após amadurecimento do debate e participação da sociedade.

Dr Felipe Berg

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