This site is operated by a business or businesses owned by Informa PLC and all copyright resides with them. Informa PLC's registered office is 5 Howick Place, London SW1P 1WG. Registered in England and Wales. Number 8860726.

ACOs: um modelo americano de cuidado

By 22 de janeiro de 2020 Destaques, Eventos, Mercado, SBF

O sistema de saúde está passando por uma tendência global de mudança e, entre os principais motores, está a busca por um cuidado coordenado, com informações integradas, que proporcione ao paciente qualidade em seu atendimento de forma sustentável ao setor. Uma das estratégias atuais mais populares nessa direção é o modelo de Accountable Care Organizations (ACOs).

Muitos pacientes recebem seus cuidados de saúde em silos, ou seja, os médicos não coordenam ou se comunicam quando prestam cuidados e, frequentemente, o paciente é responsável por levar todas as informações de um atendimento para o outro: histórico, exames, hábitos de vida. Isso nem sempre é preciso, pois o paciente pode se esquecer ou omitir informações relevantes, ou não dispor de todo o seu histórico. As ACOs têm como objetivo ajudar a corrigir a natureza fragmentada do sistema de saúde atual, melhorando a coordenação e a comunicação entre os profissionais de saúde, e entre profissionais e pacientes.

As ACOs são grupos de provedores de saúde que aceitam, através de um acordo com a fonte pagadora, se tornarem responsáveis pelo custo e qualidade do cuidado recebido por uma quantidade determinada de beneficiários. Em vez de serem recompensados puramente pela quantidade de serviços, as ACOs recebem ao prover o cuidado mais apropriado e com o maior valor para o usuário.

O objetivo é melhorar a coordenação do cuidado. Isso requer que todas as partes repensem as visões tradicionais em silos e adotem um modelo mais expansivo e colaborativo de atenção, respeitando as expertises trazidas por todos os participantes da rede.

O termo ACO teve origem em 2006 por Elliott Fisher, Diretor do Centro de Políticas para Saúde e Pesquisa da Universidade de Medicina de Dartmouth. O conceito imediatamente ganhou os holofotes, e, em 2009, foi oficialmente incorporado ao Affordable Care Act (ACA). O modelo é originalmente americano e, em sua concepção, enfatiza a atenção integrada e coordenada, de forma a melhorar os resultados e experiência para seus usuários.

Por definição, os beneficiários não se submetem às ACOs, mas são atribuídos a ela pelo Medicare. O paciente é livre para utilizar provedores fora da rede, mas a ACO em questão ainda é responsável pelos seus custos. Isso cria um incentivo para que os provedores trabalhem ao máximo em conjunto para atender às expectativas e satisfação dos seus beneficiários dentro da sua rede de provedores.

Muitos alegam que o modelo se parece muito com outra proposta, as Health Maintenance Organizations (HMOs) que emergiram nos anos 70. Porém, apesar das duas entidades serem “responsáveis” por entregar cuidados de saúde para uma população definida, as HMOs recebem um valor fixo para essa entrega, o que pode resultar em corte de serviços quando o teto é atingido, ou seja, subtratamentos.Por outro lado, os provedores das ACOs trabalham juntos para reduzir custos e melhorar a qualidade assistencial, e então compartilham as economias com base em métricas definidas.

Atualmente existem cerca de mil redes nesse modelo nos EUA, cobrindo 32 milhões de pacientes. Para citar, as ACOs pertencentes ao maior programa do Medicare geraram US$ 315 milhões em economias em 2017, enquanto a sua pontuação de qualidade chegou a 90,5% em medidas de pagamento por performance. Além das ACOs participantes do Medicare, também existem as “privadas”, como a BlueCross BlueShield, que com o modelo, reduziu um terço dos seus custos, somente na primeira metade de 2018.

A meta da ACO é ajudar o sistema de saúde, através do modelo colaborativo de rede, a reduzir de forma geral os gastos de saúde e remunerar com base em valor, e não somente volume. No tradicional modelo de pagamento por serviço, provedores são pagos por cada entrega, independente se aquilo agregou ou não para um melhor resultado clínico.

Financeiramente, o plano de incentivos para uma ACO é claro. Os custos atribuídos por beneficiário são comparados com a previsão de custo do Medicare, e as economias ou perdas são computadas. Um componente-chave para entender o sistema de compensação é a escolha entre seus dois modelos de risco: o upside e o downside.

Se a ACO for capaz de prover um cuidado de qualidade para a sua população por um valor menor do que custaria para o Medicare, a ACO recebe uma porcentagem da economia para dividir entre os participantes. Os valores, bem como as métricas de qualidade envolvidas são negociados durante o processo de entrada do provedor na ACO. Este é o modelo upside.

Já no downside, há a adição de uma “multa” caso exista prejuízo financeiro no processo. A vantagem na escolha desse modelo são os percentuais mais altos de divisão de lucro, caso a administração destas vidas seja bem-sucedida, se comparado com o modelo upside.
Em outras palavras, o paciente ainda paga os serviços que utiliza, mas existe um gerenciamento e coordenação do cuidado por parte da ACO. Ela tem a total responsabilidade pelo fluxo daquele beneficiário no sistema, então é de seu interesse que este tenha o cuidado certo, no local e tempos adequados. Para isso, as ACOs de sucesso desenvolvem uma robusta rede de controle, além de mecanismos de engajamento do usuário, para que no final das contas, o cuidado que ela ativamente direcionou custe menos e seja mais eficaz. Isto proporcionará a divisão dos lucros entre os hospitais, clínicas, laboratórios e outros participantes da rede.

O engajamentodo beneficiário frequentemente figura entre as prioridades apontadas pelas ACOs. Se, ao primeiro olhar, o controle pragmático dessas organizações parece assumir o protagonismo, não se engane. A ideia não é direcionar os pacientes cegamente para os pontos de contato e assumir que todo o resultado está em suas mãos. Há um forte trabalho por trás das cortinas para que o usuário tenha um papel mais ativo em sua saúde.

As ACOs podem exercer uma influência maior ou menor, dependendo da proposta dos seus coordenadores de saúde. As ações variam de palestras motivacionais sobre mudança de comportamento, gerenciamento de medicamentos, visitas educacionais à domicílio, e até parcerias com supermercados para promover uma alimentação saudável. Aliás, a questão dos determinantes sociaisda saúde é outro ponto de atenção nesse modelo. Acesso limitado à transporte, isolamento social, instabilidade de moradia, ou como citado, alimentação e educação, podem afetar em até 90% a saúde de um indivíduo, e devem entrar em um mapeamento mais holístico. Notavelmente, beneficiários conscientes e educados sobre a sua situação de saúde são estratégicos para a reorientação do sistema de saúde em termos de resultados e eficiência.

Definir processos baseados em evidência, engajamento do paciente, direcionamento à prevenção e atenção primária, além de monitorar e avaliar medidas de custo e qualidade, pode ser um desafio quando temos o critério de centricidade do usuário através do fluxo de cuidado. E a maior ferramenta para que isso aconteça de forma fluida são dados integrados e acionáveis.

Em termos de tecnologia, os sistemas de informação são fundamentais para as ACOs. Normalmente, elas enfrentam dificuldades para definir, avaliar e atender a parâmetros de qualidade e métricas financeiras. Para entender o desempenho de várias organizações que trabalham juntas no gerenciamento da população de uma ACO, os provedores participantes devem ter informações totalmente transparentes sobre quem são seus pacientes, serviços utilizados e quanto os médicos estão alinhados com as diretrizes de economia de custos. Caso não haja a comprovação das métricasdefinidas em contrato, seu modelo de remuneração é prejudicado.

Para acompanhar os pacientes à medida que eles se deslocam por diferentes instalações da rede, as ACOs precisam desenvolver um robusto sistema de análise de dados e troca de informações de saúde. Isso permite, por exemplo, estratificar os riscos e ter uma imagem mais clara da população de pacientes designada. Conciliar diferentes identificadores entre múltiplos provedores e fontes de dados, talvez seja o principal desafio.

Uma população de pacientes definida com precisão é crucial para o sucesso da ACO. Sem isso, todo o resto da estratégia da ACO sofre. Simplificando, as ACOs assumem riscos gerenciando o cuidado de um grupo, então elas devem ser capazes de associar seus beneficiários em categorias e endereçar ações particulares para o mesmo.

Invariavelmente, a população de doentes crônicos merece uma atenção especial por seu melhor custo benefício quando designado um acompanhamento próximo. São estes a maior parcela dos pacientes de alto uso e custo, que podem sofrer hospitalizações e readmissões desnecessárias.

Apesar dos desafios de coordenação e integração de dados, o futuro se mostra aberto à evolução das ACOs. O modelo vem sendo aprovado como estratégia eficaz para se distanciar do pagamento por volume, além de ser um mecanismo para prestação e contas sobre a qualidade e satisfação do beneficiário. O mercado já nota um impacto significativo, mas ainda há muito o que amadurecer, e a operação idealizada pode levar alguns anos para ser totalmente implementada.

 

Este conteúdo faz parte de nosso e-book “A evolução do cuidado: o paciente certo no local certo”. Faça o download do conteúdo completo em nossa biblioteca
Fernanda Fortuna

About Fernanda Fortuna

Engenheira Biomédica pela Universidade Federal do ABC, Fernanda passou um ano na Escócia estudando Engenharia Mecânica. Após retornar ao Brasil, emprendeu na área de robótica e reabilitação. Apaixonada por tecnologia e saúde, hoje atua na curadoria de conteúdo para os eventos Saúde Business Fórum, Hospitalar e Healthcare Innovation Show.