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A expansão de 16,3% da saúde privada e os modelos de remuneração baseada em valor e compartilhamento de riscos

By 17 de fevereiro de 2020 Destaques, Mercado

Fonte: Geografia Econômica da Saúde no Brasil

O gráfico demonstra a evolução percentual do número de estabelecimentos de saúde privados entre 2017 e 2019 no Brasil:

·         A UF que registrou menor crescimento, este foi de 11,6 %;

·         E a maior, impressionantes 28,1 %.

É parte do Capítulo B1 – Estabelecimentos, do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Edição 2020.

Nos cursos sobre Modelos de Remuneração citamos 11 pontos de atenção que as empresas do segmento (operadoras, hospitais, fornecedores) devem incluir na pauta das ações necessárias para migrar do Fee for Service para Modelos de Compartilhamento de Riscos e Remuneração Baseada em Valor.

Um desses 11 pontos se refere aos riscos da Elegibilidade e da Seletividade que existem em qualquer modelo que se oponha a um em que não há controle de demanda, que é a principal característica do Fee for Service – o modelo:

·         Mais odiado pelas fontes pagadoras;

·         Idolatrado pelo paciente / beneficiário;

·         Que foi a base do desenvolvimento dos sistemas de financiamento da saúde no mundo todo;

·         E continua sendo o mais utilizado

Os modelos de Remuneração Baseados em Valor, na prática, nem iniciaram ainda no Brasil – as iniciativas se restringem a:

·         Precificar os produtos de forma diferente, sem parâmetros reais de valor. Tem vários casos em que foram substituídas as tabelas de preços tradicionais (AMB/CBHPM, Brasindice, Negociada) por uma Tabela de Preços de “Pacotes DRG”, sem parâmetro de qualidade assistencial (sem “valor”);

·         Inserir parâmetros de qualidade assistencial que penalizam serviços, mas sem bônus, ou seja, um mero estabelecimento de desconto em preço que não incentiva o prestador a melhorar seu nível de serviço – apenas cumprir minimamente algumas metas;

·         Fazer isso, na prática, somente na rede própria da operadora no fim das contas, aconteça o que acontecer, a fonte pagadora vai “pagar as contas” e “uma ou outra cabeça de administrador é trocada” pelo não cumprimento de uma meta geralmente inviável – não negociada adequadamente.

Já os modelos de compartilhamento de riscos são realidade no mundo e no Brasil, tanto na área pública como na área privada, e são mais viáveis aqui no Brasil para mitigar o problema da característica da nossa saúde suplementar de rede absolutamente fragmentada, e boa parte não regulada … e estão colecionando resultados até além das expectativas.

Nos dois casos (Remuneração Baseada em Valor e Compartilhamento de Riscos) o monitoramento da Elegibilidade e da Seletividade é um fator chave de sucesso. Estes eventos ocorrem basicamente porque:

·         No Fee for Service a conta acaba sendo paga praticamente na sua plenitude. A fonte pagadora pode dificultar/protelar a realização do procedimento, pode negociar preços em forma de pacote, pode até utilizar a glosa para protelar o pagamento, mas no fim a conta acaba sendo paga. O serviço de saúde não escolhe o que faz basicamente em função da forma de remuneração, mas em função da sua eficiência para realizar o procedimento, porque a margem de lucro é consequência da realização de cada procedimento;

·         Nos outros modelos o preço sempre está vinculado a um padrão (ou de meta de produção, e/ou de meta assistencial pré estabelecida) – em um lote, ou grupo, ou carteira, e o serviço de saúde lucra pela média, a métrica pode ser perder em um procedimento para ganhar em outro. E serviço de saúde passa então a escolher o que fazer basicamente em função da margem de contribuição decorrente do preço x custo, ou seja, prioriza aquilo que lhe dá melhor retorno custo x benefício.

Então, no Fee for Service o serviço quer fazer tudo o for possível fazer, mas nos outros:

·         Ou seleciona os pacientes “mais interessantes” (elegibilidade);

·         Ou seleciona os procedimentos “mais interessantes” (seletividade).

O gráfico ilustra o que está acontecendo no Brasil:

·         Para cada novo estabelecimento público, são criados praticamente 3 novos serviços de saúde privados;

·         E já existem hoje (fechamento de 2019) 3 estabelecimentos privados de saúde para cada 1 público (vide post / informe anterior).

(*) Considerar que:

·         A maioria absoluta dos estabelecimentos do CNES são serviços de saúde;

·         Ao contrário dos serviços de saúde públicos, que raramente se vinculam à saúde suplementar, os privados atuam nos 3 sistemas (SUS, Saúde Suplementar Regulada e Saúde Suplementar não Regulada).

O crescimento do número de serviços privados de saúde implica, entre outras coisas, em aumento da concorrência:

·         E naturalmente redução de preço.

Redução de preço reduz a margem de lucro do serviço de saúde:

·         E reduzindo a margem de lucro ele naturalmente procura realizar os que lhe trazem maior relação custo x benefício;

·         Fator fundamental para que ele incremente a elegibilidade e seletividade

Este é o ciclo, o aumento do número de estabelecimentos da área da saúde merece ser comemorado, e muito, por todos os atores do segmento, mas dependendo do lado da mesa em que se está, como qualquer coisa que diga respeito aos negócios, também pode trazer efeitos indesejáveis.

Vários números do estudo indicam localizações onde os riscos de Elegibilidade e Seletividade são maiores, mas vamos encerrar com o gráfico que demonstra o crescimento do volume de estabelecimentos privados em cada UF:

Além da grande variação entre UFs o que chama atenção é que, com exceção do DF que tem uma explicação diferente (vide post / informe anterior), os maiores índices estão vinculados às UFs onde o SUS comprovadamente é mais ineficiente, e nas que têm fronteira com países da região central e norte do continente.

O que na verdade não poderia ser diferente não é ?

Nestas UFs (exceto DF), onde o tema Compartilhamento de Riscos e Remuneração Baseada em Valor ainda é desconhecido, o risco real da Elegibilidade e Seletividade na implantação de modelos alternativos ao Fee for Service é o mais evidente.

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

·  Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

·  Pós Graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

·  Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

·  Professor em Turmas de Pós Graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

·  Coordenador Adjunto do Curso de Pós Graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

·  CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

·  Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

·  Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

·  CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

·  Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

·  Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

·  Associado NCMA – National Contract Management Association

·  Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

·  Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

·  Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado

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