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SUS cobra ressarcimento das Operadoras, e elas não estão preparadas !

By 5 de março de 2018 Colunas, Hospital

Com a queda do recurso no STF reiterando a obrigação das operadoras em ressarcir o SUS pelo atendimento que um beneficiário tem ao utilizar um serviço público de saúde, agora é que vai cair a ficha das operadoras: elas não sabem o que devem pagar.

Estamos cantando a bola há anos: os sistemas de financiamento (SUS e Saúde Suplementar) estão cada vez mais integrados – não dá para atuar em um sem saber como o outro funciona !

Meus alunos de cursos e oficinas não me deixam mentir sozinho:

  • Quando tratamos de custos, os exercícios simulam o custo de um mesmo procedimento em um hospital que atende SUS e Saúde Suplementar, e o custo é muito diferente
  • Quando tratamos de faturamento, tratamos de todas as tabelas de preços da saúde suplementar (CBHPM, Brasindice, Simpro), mas também tratamos de SIGTAP (SUS).

Neste cenário de ressarcir o SUS, aposto meu último dólar furado como as operadoras não tem condições técnicas de auditar aquilo que o SUS cobra delas. Veja que interessante: no ambiente da saúde suplementar em que as regras são mais complexas as operadoras nadam de braçada, mas em relação às contas do SUS não entendem nada !!!

O mais engraçado nesta história é que os hospitais públicos, geralmente, faturam muito mal porque as equipes de faturamento não são adequadamente treinadas – tanto que um dos cursos e oficinas trata somente de faturamento SUS devido à demanda – então, o valor das contas apresentadas pelo SUS às Operadoras é revestido de forte emoção: podem ser contas com valor irrisório, causando grande perda para o SUS, como podem ser contas abusadamente altas, e a Operadora não audita.

O que sempre discutimos em sala é que existem 3 coisas que o profissional de saúde necessita dominar para não ficar fora do mercado:

  • Passou a época em que você escolhia trabalhar na área de negócios do SUS ou da Saúde Suplementar – os sistemas estão interligados e é necessário entender como funcionam para saber se posicionar e definir suas ações estratégicas e de gestão. Se isolar em um lado do Rio Jordão sem saber o que acontece na outra margem é morte profissional com hora marcada;
  • Enquanto pessoas discutem se é justo isso ou aquilo, a vida continua. Enquanto alguém discute se é justo o SUS cobrar as operadoras, ele continua cobrando: o mundo real exige que se tenha capacitação para lidar com isso, e não esperar que alguma lei derrube isso, reclamando no varejo e perdendo dinheiro no atacado;
  • As operadoras, que sempre trabalharam muito bem o direcionamento na rede para reduzir custos, têm que aprender a utilizar esta, agora real, definição do mercado e ao invés de brigar para mudar o cenário, assumir que ele existe e trabalhar para transformar esta situação em uma oportunidade de mercado, seja auditando de forma adequada as contas, seja buscando uma forma de inserir a rede pública na sua rede credenciada (quando falamos isso nas aulas e oficinas de gestão comercial o assunto rende … e rende!!!).

Uma das coisas que aprendi muito cedo: onde tem gente chorando, tem gente vendendo lenço. A cada movimentação do governo, seja feliz ou infeliz, sempre surgem problemas, riscos e oportunidades – ou ficamos reclamando dos problemas, ou vamos aproveitar a oportunidade. Esta é a verdadeira métrica da estratégia … da gestão. No Brasil, infelizmente, foi criada uma cultura de só reclamar, só reclamar do governo – com isso, na gestão, não precisamos fazer força alguma para arrebanhar um exército de gente para criticar o que está errado. O gestor enquadrado no esquadrão que aponta sistematicamente o que está errado tem carreira curta: desponta rapidamente, e desaparece mais rapidamente ainda. O gestor que avalia o cenário e propõe alternativa para transformar o limão em limonada é o que tem carreira longa, e está cada vez mais difícil de encontrar !

Não vale a pena ficar discutindo eternamente se o SUS tem razão ou não de passar o chapéu e pedir seus trocados pelo atendimento que tem a maioria acha que tem obrigação de dar a população – isso é discussão política – interessa aos políticos, que resolvem as questões com logica política.

No nosso mundo da gestão o que vale é aproveitar a oportunidade … então:

  • Você, hospital público, está passando ao SUS o valor exato do valor que ele está querendo ressarcir ? … tem certeza ?
  • Você, operadora, está pagando valor justo pelo que o SUS está querendo ser ressarcido ? … tem certeza ? … já avaliou se existe alguma maneira de transformar alguns equipamentos públicos em alternativa de rede credenciada ? … tem certeza que avaliou adequadamente ?
Enio Salu

About Enio Salu

Histórico Acadêmico·  Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo·  Pós Graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo·  Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas·  Professor em Turmas de Pós Graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta·  Coordenador Adjunto do Curso de Pós Graduação em Administração Hospitalar da Fundação UnimedHistórico Profissional·  CEO da Escepti Consultoria e Treinamento·  Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas·  Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares·  CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa·  Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação·  Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas·  Associado NCMA – National Contract Management Association·  Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde·  Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria·  Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado

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