Ainda sonhamos com o dia em que não haverá problemas entre hospitais e operadoras de planos de saúde na hora da autorização do pagamento pelo serviço prestado ao paciente. A urgência de solução parece ainda mais premente quando a operadora faz parte do mesmo grupo do prestador. Este é o caso da Unimed Vitória que, em março de 2014, decidiu implantar novo modelo de remuneração para 100% de sua rede hospitalar (própria e credenciada), composta por 17 unidades hospitalares.
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A diária hospitalar separada dos materiais e medicamentos acaba remunerando melhor situações em que o hospital prestou um serviço ineficaz e por isso gastou mais, diz o diretor -presidente da Unimed Vitória, Márcio Almeida.
Para evitar que essa distorção aconteça, recorrente no modelo fee for service de remuneração, é que a cooperativa implantou metodologia baseada em taxas e diárias com composição semi-global, que agrega o valor dos custos de materiais e medicamentos em geral, hotelaria, gases medicinais e demais despesas necessárias ao atendimento do paciente. Honorários médicos não estão contemplados nas semi-globais.
O novo modelo foi desenvolvido com quatro grandes hospitais da rede e suporte da consultoria IAG Saúde (Instituto de Acreditação e Gestão em Saúde), baseando-se na apuração dos custos hospitalares por meio de relatórios e informações retirados dos sistemas gestão e balancetes das instituições participantes.
Esse modelo estimula a qualidade e eficiência, pois a auditoria não fica mais discutindo se o paciente tem que tomar o medicamento x ou y, o que é discutido é a indicação da internação, ressalta Almeida, lembrando que a conta médica de um paciente internado passou de cinco folhas para duas linhas. O foco não é o econômico, mas tornar a operação mais transparente e ágil, afirma o executivo.
Com a simplificação da auditoria de contas por parte da operadora, o auditor hospitalar passou a ser um gestor assistencial, de olho na qualidade, segurança e eficiência do atendimento.
Agora passamos a saber no meio do mês quanto gastaremos com um paciente internado, conta o diretor-presidente. A previsibilidade dos gastos gerou redução da Peona (provisão de eventos ocorridos e não avisados) e evitou o incremento de custo assistencial, uma vez que não há mais a aplicação de reajuste semestral de insumos.
Nem tudo são benefícios em um processo de mudanças como esse. A Unimed confessa ter enfrentado resistência dos prestadores, assim como árduo trabalho na parametrização do sistema de gestão aos novos critérios de pagamento, em regras específicas para captura de contas e de auditoria, e na adequação dos processos de autorização de procedimentos.
No momento, com a metodologia rodando, resta o acompanhamento dos indicadores desenvolvidos para o monitoramento do desempenho das diárias semi-globais. Os indicadores Custo Médio Diário de Internação, Custo Médio de Internação e Permanência Mensal de Internação apontam caso aconteça alguma alteração no chamado Perfil de Atendimento dos Prestadores.
As mudanças não param por aí, No ano que vem a Unimed Vitória planeja aprimorar ainda mais o que foi feito e iniciar a implantação do Diagnostic Related Groups (DRG), que por meio de um software realiza a categorização dos casos hospitalares. Apesar de cada paciente ser único, o sistema, desenvolvido pela IAG, cruza aspectos comuns como o diagnóstico, a idade e os procedimentos realizados e, dessa forma, estabelece pacotes clínicos ou cirúrgicos que englobam a quantidade de recursos necessários para o tratamento.
