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Custeio pelos planos de saúde dos exames de teste de diagnóstico da Covid-19

Em março deste ano, a ANS incluiu extraordinariamente no seu rol de eventos em saúde, o exame de diagnóstico da Covid-19, o RT-PCR, dois dias após a declaração da OMS sobre a pandemia do novo coronavírus. Para os planos de saúde arcarem com os benefícios médicos, deve ocorrer a sua inclusão naquele rol, editado a cada dois anos em média, com novos procedimentos face evidências que apontem alto grau de eficácia de resultados.

Aconselha-se que o RT PCR seja realizado na primeira semana, do terceiro ao sétimo dia, após os primeiros sintomas. Evidências apontam que após o período assinalado, as chances do teste apontar falso negativo aumentam. É preciso identificar se os beneficiários solicitaram seus exames fora do prazo indicado, o que denunciaria a inviabilidade, haja vista sua provável ineficácia.

O paciente deve estar enquadrado na definição de caso suspeito adotada pela OMS e seguida pelo Ministério da Saúde, ou seja, ter: síndrome gripal; síndrome respiratória aguda grave.

Em maio, a ANS incluiu extraordinariamente novos testes. Os exames indicavam: quadros trombóticos; distinção de quadros graves de quadros mais leves da Covid-19; vírus da Influenza; vírus Sincicial Respiratório. Os exames permitiram diagnósticos diferenciados, foi possível salvar mais vidas, pois uma pessoa que está com pneumonia provavelmente foi graças à Covid-19, mas pode ser que tenha sido por outros vírus.

O exame da sorologia foi incluído bem recente no rol de benefícios, por força de liminar na ação civil pública proposta pela ADUSEPS, que passou a valer em 29 de junho. O TRF da 5ª Região, contudo, suspendeu os efeitos da decisão.

Conforme estudos, a sorologia não tem função de diagnóstico e sim resposta imunológica tardia do organismo, sendo esta a razão da controvérsia a respeito de sua inclusão no rol de eventos. Além disso, importante sua realização após o sétimo dia de sintomas, pois é preciso uma quantidade de dias para que a produção de anticorpos aumente, de modo que o teste não se torne inócuo, fato este que pode levar à sua negativa de cobertura pelo plano de saúde.

Em 13 de agosto, a ANS incluiu no rol o exame da sorologia. Para tanto, foi amplamente discutida a questão da sua evidência. Alguns requisitos devem ser obedecidos para que os planos de saúde custeiem o exame: a presença de síndrome gripal; síndrome respiratória aguda grave; não ter sido o usuário soro positivo por exame de RT-PCR ou sorologia; ou mesmo soro negativo há menos de uma semana por sorologia…

Então, necessário identificar se os beneficiários de planos de saúde solicitaram os exames no tempo correto e se o fizeram adequadamente, considerando o período indicado no tocante à sua eficácia, conforme estudos realizados pelos órgãos competentes.

Sobre o autor

Eliezer Wei é advogado e responsável pela área de Saúde Suplementar do escritório Urbano Vitalino.

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