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A indústria da multa na Saúde Suplementar no Brasil

Com a Pandemia o Governo Poderá Flexibilizar as Regras ou Aproveitar para Aumentar o Apetite pela Arrecadação

Fonte: Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Em uma época em que se discute a eliminação de radares nas estradas, o aumento do número de pontos para perder a carteira de motorista … o assunto “multa em saúde suplementar” é bem oportuno para se colocar em discussão !

A aplicação de multas em operadoras de planos de saúde é um tema tão polêmico como a questão do ressarcimento que as operadoras devem fazer ao SUS pelo atendimento de beneficiários na rede pública de saúde:

·         Alguns alegam que existe excesso de regulação por parte da ANS que não resulta em resultado para os beneficiários, a ponto dos planos de saúde serem “um dos campeões de audiência” no ranking de processos na justiça;

·         Outros alegam que penalizar com multas e suspensões mas permitir que as operadoras infratoras continuem atuando indefinidamente no mercado não traz resultado algum;

·         Outros dizem que não é justo penalizar operadoras por atos e ações que o SUS faz rotineiramente sem nenhuma penalização;

·         Outros desqualificam a ANS como instituição que pode aplicar multas, uma vez que ao contrário da telefonia, energia, transportes … saúde não é uma concessão do Estado, sendo descrita na Constituição como livre para a iniciativa privada;

·         E muitos outros enfoques defendidos por quem está de um lado e do outro da mesa, todos absolutamente antagônicos.

Da minha parte, concordo com todos !!! … e não é uma questão de ficar em cima do muro, mas entender que a Saúde Suplementar, que de “suplementar” nada tem (na prática é substitutiva e não suplementar), só pode gerar “conversas babilônicas”, onde todos têm seu fundo de razão, e ninguém se entende … sempre será assim.

As instâncias de governo (todos os poderes da União, no âmbito Federal, Estadual/Distrital e Municipal) não se cansam de produzir “lambanças em série”, e quem atua profissionalmente no segmento nunca consegue entender a lógica … a lógica das leis, normas e decisões judiciais nestes temas é “não haver lógica”, a não ser as motivações políticas !

(*) todos os gráficos são partes integrantes do estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Edição 2020

Este gráfico ilustra bem o que tem acontecido com as multas na saúde suplementar:

·         É a evolução do número de GRU’s (guias de recolhimento para a União) ao longo dos anos, que demonstra como o governo tomou gosto pela aplicação de multas na última década;

·         Não houve crescimento do número de operadoras, nem do número de beneficiários, nem do número de ações judiciais na mesma proporção;

·         Em um universo de menos de 700 operadoras, temos perto de 12.000 GRU’s, ou seja, uma impressionante média de mais de 17 GRU’s por operadora, por ano … mais que 1 por mês;

·         E as GRU’s representam o final da história, ou seja, depois dos processos de contestação por parte das operadoras … a quantidade de notificações é muito maior que esta !

Se a quantidade de GRU’s impressiona, o valor das multas é “de arrepiar”:

·         Após ter ficado na casa do “bilhão” em 2017 e 2018, em 2019 houve retração para 800 k;

·         Quem atua na área de negócios de qualquer empresa sabe: ao onerar um segmento de mercado, seja ele qual for, quem vai pagar a conta é sempre o consumidor final;

·         Faça o que fizer, contabilmente estes valores vão compor as despesas das operadoras que vão repassar para o preço dos planos de saúde, que serão pegos pelas empresas e pelos beneficiários individuais … não existe “muita ciência” neste tipo de conta !

Os gráficos demonstram a evolução da quantidade de GRU’s e do Valor de Multas aplicadas nas operadoras que lideram os topos dos rankings:

·         Os nomes das operadoras estão codificados, porque a intenção aqui é discutir a indústria da multa e não o enquadramento das operadoras à regulação;

·         Nota-se que as posições nos rankings não são as mesmas;

·         Nota-se também que não existe relação direta entre o número de multas e o valor delas. E se os nomes das operadoras estivessem sendo exibidos, seria possível verificar que também não existe relação entre as multas e o número de beneficiários das operadoras, e nem do faturamento delas;

·         Se por acaso o SUS estivesse incluso neste rol de instituições, aplicando-se a mesma regulação da ANS, além de liderar os 2 rankings, “ganharia de lavada” … as multas seriam dezenas de vezes maiores. Para ilustrar: existe multa baseada no tempo de agendamento de exames na saúde suplementar – imagine se tivéssemos isso no SUS, em qualquer localidade brasileira !!!

Estes 2 gráficos demonstram a evolução da quantidade e do valor na operadora que lidera o ranking:

·         Ao contrário do que se pode supor, a operadora não modificou sua estrutura para evitar as multas a ponto de conseguir esta queda;

·         Ela se estruturou de modo a profissionalizar a contestação das penalidades;

·         É isso que ocorre no mundo dos negócios – quem possui melhor estrutura, quem possui mais recursos, consegue lidar melhor com questões regulatórias na retaguarda.

Não existe aí nenhum crime:

·         É o que ocorre por exemplo com quem recorre das multas de trânsito através de um canal profissionalizado … paga para reduzir o impacto da penalização;

·         Mas existe um efeito colateral muito importante: o custo da indústria de multas não pode ser contabilizado apenas pelo valor delas;

·         Ao montar suas estruturas para lidar com isso as operadoras têm despesas administrativas importantes: o custo administrativo/jurídico de uma contestação pode até ser maior que o valor da multa;

·         O custo da “indústria da multa” para o sistema de saúde é muito maior que o “bilhão” !

O que acontecerá no pós pandemia ? … em que apostaríamos ? … o governo, em função do absoluto ineditismo que resultou no cenário da pandemia:

·         Será complacente e afrouxará o rigor das regras que são inadequadas, especialmente em relação aos efeitos do isolamento social e afastamento de profissionais infectados ?

·         Ou vai aproveitar a oportunidade da não adequação das operadoras em relação ao cenário e intensificar a fiscalização ?

A aplicação das penalidades e o cenário que se formou em torno delas realmente é muito discutível. Mas uma coisa não é discutível:

·         Se a operadora é penalizada porque presta um serviço inadequado ao beneficiário (na essência é a isso que se resume a penalização);

·         Por que esta arrecadação não é devolvida ao beneficiário … o prejudicado ?

Ficando a arrecadação com o governo:

·         O sistema “não educa o infrator”;

·         E o beneficiário, na verdade, financia uma arrecadação para o governo !

Um ciclo vicioso em que o único que ganha é o governo, e o maior prejudicado não é a operadora … é o beneficiário !!!

Enio Salu

About Enio Salu

Histórico Acadêmico·  Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo·  Pós Graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo·  Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas·  Professor em Turmas de Pós Graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta·  Coordenador Adjunto do Curso de Pós Graduação em Administração Hospitalar da Fundação UnimedHistórico Profissional·  CEO da Escepti Consultoria e Treinamento·  Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas·  Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares·  CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa·  Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação·  Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas·  Associado NCMA – National Contract Management Association·  Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde·  Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria·  Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado