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Gestão de indicadores assistenciais: um caminho ainda longo pela frente

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Hoje participei de reunião em que indicador e sua utilização foram um dos assuntos.

– “Precisamos prestar conta deste indicador todo final do ano. Deve constar em relatório anual”.

– “Mas o que fazem com ele durante o ano?”

– “Como assim?”

Reforçou minha ideia de que antes de estimular que “todo processo deve ter um indicador”, consultores, reguladores e acreditadores precisam focar em ajudar na escolha de estratégicos, e instrumentalizar organizações a trabalharem bem alguns poucos indicadores, antes de avançar [leitura complementar em Qualidade e segurança: menos pode ser mais]. Precisam aprender antes de avançar, aprender inclusive a abandonar indicadores para incorporar novos. 

Para que medir desempenho do “chão da fábrica” se não for para melhoria contínua? Estamos falando de uma prática adotada por diversas empresas que visa atingir ininterruptamente resultados cada vez melhores, sejam eles nos produtos e serviços da empresa, ou então em seus processos internos. Não combina, portanto, com relatório anual.

Em grupo de medicina hospitalista que gerenciei no passado, buscava devolução trimestral de alguns indicadores aos médicos. Quando entrei, quem me levou disse que o mais importante era redução de tempo de permanência e aumento de giro. Então, era nisto que eu mais batia, e tentava fazer com responsabilidade, sem jamais catapultar pacientes para fora da instituição, e usando de indicadores de equilíbrio, como taxa de readmissões.

Cada hospitalista recebia seu desempenho comparado ao grupo (a figura abaixo ilustra um pouco a abordagem). Havia um relatório bem mais completo. Era possível comparar-se a si mesmo ao longo do tempo também.

Mais do que a simples entrega dos dados, havia uma conversa sobre eles. No caso específico acima, a mortalidade hospitalar do hospitalista era a maior da equipe. Mas foi explicado a ele que, por características que não vem ao caso agora, era quem recebia os pacientes mais graves. Além disso, era um dos profissionais da equipe que melhor trabalhava cuidados paliativos e estabelecia limitações terapêuticas. Não tive tempo, mas o plano era que novas versões do relatório já discriminariam melhor estas questões, apresentando mortalidade por Índice de Comorbidade de Charlson por hospitalista. Mais do que a simples entrega dos dados, havia a garantia de que ninguém seria penalizado por análises simplórias ou incompletas do indicador de mortalidade ou qualquer outro.

Também no caso específico acima, o profissional tinha o melhor equilíbrio entre tempo de permanência e readmissões. Talvez não casualmente, era o mais aderente a estratégia de follow-up precoce que criamos para pacientes de maior risco. Era um ambulatório para reavaliação muito breve pós-alta inserida entre a hospitalização e o retorno definitivo ao outro médico. Também talvez não casualmente, o profissional menos aderente ao ambulatório de follow-up era o que mais mantinha os pacientes no hospital, e mesmo assim tinha uma taxa significativa de readmissões. Quando friso “talvez não casualmente”, é porque tentava analisar os dados com muito cuidado, sem cair na tentação de estabelecer relação causa-efeito a partir de associações.

Para minha tristeza (não exatamente surpresa), descobri por hospitalista remanescente no projeto que não mais faz ideia de seu tempo médio de permanência. Não reclamou. Em fórum onde vários discutiam isto, ele não sabia o seu e do grupo. Uma análise disto seria interessante. Por ora apenas acrescento pergunta a ser incluída nela, que pode ser exercício do leitor de Saúde Business e assunto para comentários: o que as instituições realmente querem? Para que usam indicadores? São sempre justas quando reclamam do desalinhamento dos médicos?

Retrospectivamente, hoje sequer tenho certeza de que redução de tempo de permanência e aumento de giro era vontade institucional. Talvez fosse de alguns diretores apenas. Digamos que seja tema pouco relevante, a mensagem aqui é a seguinte: não transformem ele em indicador assistencial então. Indicador para ficar em relatório ou ser “acompanhado pelo gestor”, pouco serve para gestão de qualidade assistencial e segurança do paciente. Porque se o hospitalista não estiver aderindo aos protocolos antibióticos para tratamentos de infecções nosocomiais, cada mês até completar 12 para um relatório anual pode representar vidas desperdiçadas, não apenas números. Um ano para somente então lamentar-se de pouco giro, pode representar muitos leitos virtuais a menos, cancelamentos cirúrgicos e dinheiro pelo ralo.

       
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