Hospital at Home (HaH) ganha velocidade na Covid-19
Herbert Prahl, 73 anos, foi internado na Mayo Clínic (Wisconsin) devido a uma infecção vertebral, sendo submetido a uma cirurgia para coleta de amostras ósseas. Depois de estabilizado, ele deveria ser transferido a uma clínica de reabilitação para continuar recebendo antibióticos, enfrentando 4 noites adicionais de hospital. Havia uma alternativa: a Mayo estava conduzindo um piloto de seu novo modelo de ‘cuidados agudos domiciliares’, no qual ele poderia receber tratamento hospitalar em casa. Ele aceitou. Uma enfermeira o visitava 3 vezes ao dia para fornecer antibiótico, sendo atendido remotamente pelos médicos que podiam fazer contato 24 x 7. Ele ficou no hospital-at-home por 30 dias. Recuperado, expressou: “O hospital é um lugar movimentado e era preciso esperar o médico fazer a ronda. Quando estava lá, eu clamava ao médico: 'Puxa, você pode voltar em uma hora, quando minha família estará aqui?’ Em casa, todos podiam saber a qualquer momento o meu estado e isso melhorou muito a minha recuperação” (extraído do artigo de Ken Terry, veterano jornalista da área de saúde e autor do livro “Physician-Led Healthcare Reform: a New Approach to Medicare for All”).
As médicas Elisabeth Crisci e Shauna Tierney, responsáveis por um dos mais importantes projetos de hospital virtual no Canadá (“Hospital-at-home” – Project Victoria General Hospital”), iniciado este ano devido a Covid-19, descrevem o cerne da tomada de decisão: “O que deve definir o nível hospitalar ou o tratamento intensivo de um paciente é o seu tipo-clínico e o perfil da intervenção necessária, e não a localização física do paciente”. Esse ‘refrão’ é cada vez mais aceito pela comunidade médica, que na Covid-19 está assistindo a maior transformação deste século nas relações entre o paciente e a Cadeia de Saúde. No Brasil e no resto do mundo, os hospitais começam a receber agora a carga de pacientes represados pela pandemia, um período crítico onde os tratamentos adiados precisam acontecer. Nesse sentido, o mainstream sanitário questiona cada vez mais como os serviços de connected-care (telemedicina, telemonitoramento, telecare, etc.) podem sustentar os modelos de “hospitalização-domiciliar”. Embora possa ser ainda cedo para respostas conclusivas, a vasta demanda que aproxima eclodir (que pode ter duração superior a 4 anos) mostra que estamos no momento certo para inovações progressistas na concepção dos modelos de internação hospitalar.
São crescentes os projetos de HaH (Hospital-at-Home), que nada mais é do que “o provimento de serviços remotos de nível agudo na residência do paciente”. Aquilo que parecia impossível há décadas, passou a ser cada vez mais factível devido (1) a melhoria da conectividade (principalmente com a chegada do 5G); (2) a maturidade das plataformas de Inteligência Artificial e (3) ao colapso dos modelos hospitalares tradicionais. Vale salientar que não estamos falando de cuidados domiciliares primários ou crônicos (home-care), mas de tratamentos agudos só disponíveis no ambiente hospitalar, como ingestão de medicamentos intravenosos, transfusão de sangue, oxigenação forçada, etc.
Nessa perspectiva, vale apresentar e ‘dissecar’ um exemplo real: o programa “Virtual Hospital' Model Passes Test in COVID-19 Patients”, implementado pela Atrium Health, North Caroline (EUA), conhecido como AH-HaH. A Atrium é uma rede sem fins lucrativos que opera mais de 40 hospitais, 6 unidades emergenciais e mais de 30 centros de urgência nos EUA, fundada em 1876 e tendo hoje mais de 55 mil funcionários. Uma análise crítica e apurada do programa foi realizada para identificar as garantias efetivas do ‘atendimento virtual de pacientes com pneumonia da Covid-19’, sendo que o ‘teste de stress’ foi publicado em novembro pelo Annals of Internal Medicine. Cerca de 1500 pacientes inscritos receberam atendimento ‘telemedico’ no modelo HaH, sendo que do total 40 necessitaram de hospitalização, 8 fizeram uso de ventilação domiciliar, com apenas 2 óbitos. O programa usou um ‘algoritmo de pontuação de sintomas”, no qual os pacientes que recebiam pontuações mais baixas entravam em uma "Virtual Observation Unit" (VOU), recebendo contato telefônico diário da enfermagem. Os pacientes com gravidade mais acentuada (pontuação mais alta), que normalmente seriam internados presencialmente, foram orientados a uma "Virtual Acute Care Unit" (VACU), sendo contatados pelo menos 3 vezes ao dia pelo provedor de plantão. Já os pacientes de ‘acuidade crítica’ receberam monitoramento telefônico a cada 6 horas, visitas domiciliares e a possibilidade de dispor em casa de procedimentos de terapia intravenosa e respiratória. Os casos de máxima gravidade foram transladados diretamente a uma unidade hospitalar. O AH-HaH é um sistema integrado desenvolvido há 5 anos, tendo como alvo inicial os pacientes com alto risco de readmissão hospitalar. Todavia, a Covid-19 transformou a iniciativa e o sistema foi adaptado aos ‘pacientes-covidianos’. Médicos da equipe HaH tem acesso virtual ininterrupto, possuem link direto com especialistas e empregam ‘duas camadas de atenção’ permitindo que os casos de baixa acuidade fossem tratados na VOU. A triagem virtual também minimizou a exposição da equipe médica e dos pacientes internados a contaminação.
O estudo de stress cobriu pacientes tratados de 23 de março a 7 de maio de 2020. Isso representou "quase dois terços" de todos os pacientes ‘covid-positivos’ tratados na Atrium Health nesse período. A maioria deles (88%) permaneceu na VOU, e 12% entraram em algum momento no atendimento VACU. Aqueles que estavam na VACU tinham um kit de monitoramento com medidor de pressão arterial, oxímetro e termômetro. Como esperado, os pacientes da VACU eram mais velhos e mais propensos a possuírem comorbidades, como asma, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, DPOC ou obesidade. Cerca de 40 pacientes da VOU (3%) foram internados em um hospital real, sendo que 2 vieram a óbito. Na VACU, 13% foram hospitalizados, com 10 internações em UTI e uma única necessitando ventilação mecânica. Não houve mortes no grupo VACU e a permanência média de internação foi de 2 dias. O exemplo da Atrium demonstra que as ferramentas de connected-care aumentam a capacidade do sistema de cuidar de pacientes da Covid-19, aliviando o backlog dos leitos hospitalares. “Todos os 160 pacientes da VACU, que não precisaram de transferência para o hospital físico, puderam ser atendidos como ‘extensões de leitos hospitalares’. O conjunto de dados, coletados durante o pico pandêmico, mostrou que um hospital virtual pode oferecer custos menores e readmissões reduzidas também fora da pandemia", explicou Kranthi Sitammagari, diretor médico da Atrium Health e um dos responsáveis pelo programa.
Inúmeros pilotos de HaH se multiplicam em vários países, inclusive no Brasil. Na França, por exemplo, o projeto “Greater Paris University-Hospital’s HaH (HP’sHaH)” envolve 37 hospitais públicos localizados em Paris e nos subúrbios, atingindo 7 milhões de pacientes (anuais). Estudo publicado em dezembro de 2019 no BMC Health Services Research descreve o Case, centrando atenção na visão do paciente e de seus familiares. Outro projeto de HaH interessante foi realizado no Hospital Clinic, em Barcelona, quando o pico pandêmico (até então) exigia alternativas à hospitalização convencional. Os resultados com 63 pacientes no período de 10 de março a 5 de abril de 2020 foram publicados em setembro no National Public Health Emergency. Trata-se de um hospital público de ensino terciário, com 750 leitos e que atende 560 mil pessoas da área metropolitana de Barcelona. O estudo mostra que as unidades de HaH foram seguras, eficazes e efetivas para os pacientes da Covid-19.
A hospitalização-residencial não é uma novidade, mas a pandemia está fazendo emergir rapidamente a hospitalização-virtual, principalmente nos modelos de VOU e VACU aqui descritos. Assim, antes de pensarmos em ampliar hospitais e o número de seus leitos é necessário ampliar nossa estrutura mental e projetiva, deixando que a coragem-inovativa “tenha assento nas mesas de decisão”. O serviço de HaH do Johns Hopkins University Schools of Medicine (JHOME) foi criado em 1995 pelo médico John Burton, que iniciou suas ideias a respeito na década de 1940, sendo solenemente criticado por seus colegas. É de sua autoria um histórico discurso: “Em meus 50 anos de medicina deixamos de cuidar de pessoas com doenças agudas, que morreram aos 50. Agora cuidamos de pessoas com 85 anos e 12 problemas crônicos diferentes. Portanto, precisamos ter um atendimento domiciliar agudo como parte fundamental de nosso sistema de cuidados. Quando começamos a explicar o atendimento hospitalar residencial nos anos 90, as pessoas me diziam ‘O que você está fazendo? Chamadas em casa? Isso é antiquado. Você não consegue fazer nada em casa. Você não tem aparelhos, não tem equipamento...’ e eu só respondia: ‘bem, não sei como, só sei que essa é a coisa certa a fazer”.
Sobre o autor
Guilherme S. Hummel é Coordenador Científico – HIMSS Hospitalar Forum
eHealth Mentor Institute (EMI) - Head Mentor
