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Desenvolvimento de intervenções preventivas: tempo de mudança de paradigma

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Este foi o título de um texto escrito por Katherine Pryor e Kevin Volpp da Universidade da Pennsilvania, na seção “Perspectivas” da revista médica “New England Journal of Medicine” de maio de 2018 (NEJM,378,19-1761-1763,2018) que resumo a seguir.

Os comentários destes autores aplicam-se ao mercado brasileiro. Há grande discussão no setor da saúde no Brasil sobre temas como medicamentos, procedimentos e dispositivos, além da remuneração em hospitais e diagnósticos e a incorporação de novas tecnologias.

Muitos esperam novos incentivos da agência reguladora para que as operadoras de saúde invistam mais em programas preventivos. Até o momento, tais investimentos e programas são bastante tímidos, de baixa escala e de impacto limitado. Mas, será que o incentivo deveria ser dado às operadoras de saúde ou aos beneficiários para que participem dos programas? Se considerarmos o turnover dos clientes das operadoras de saúde, talvez fosse desejável que o setor realizasse ações integradas neste campo. Mas ao observarmos as recentes iniciativas (programas, eventos e publicações) do setor (seguradoras, medicina de grupo, cooperativas médicas e autogestões) constatamos que o tema está fora do radar.

As recentes discussões para revisão da Lei 9659 que regulamenta a saúde suplementar não contempla incentivos, através de descontos nos prêmios, para os beneficiários que aderirem aos programas preventivos. E o estímulo para adesão à coparticipação e franquia não previu isenção, na maioria dos casos, dos programas preventivos, o que pode gerar um des-incentivo para tal participação, dando a mensagem ao usuário que deve “poupar” a sua franquia para quando estiver doente e precisar de um pronto-socorro ou internação.

Deste modo, não basta discutir o preço dos “stents” ou como lidar com a crescente demanda de diálise renal se não se abordar o número cada vez maior de pessoas com doenças cardiovasculares ou diabetes mal controlado.

Segue o resumo do artigo:

“Desde 2002 se comprovou que um programa de mudança de estilo de vida reduziu a taxa de diabetes em 58% comparado com placebo em uma população de pessoas com glicemia elevada em jejum e após sobrecarga de glicose, em um acompanhamento de 2,8 anos. Este efeito foi obtido em 31% das pessoas que usaram a metformina em comparação com o placebo. Apesar destes achados, o sistema de saúde continuou subsidiando o uso do medicamento e não as intervenções comportamentais.

Quais seriam as causas da baixa adesão de intervenções preventivas que são altamente efetivas? A primeira delas seria que um montante desproporcionalmente alto dos recursos é utilizado para tratar doenças (em detrimento da prevenção), sendo estimado em 3% do total em 2015. Outra razão seria que os tratamentos aprovados pelo FDA são pagos pelas seguradoras, mas dos serviços preventivos se exige um padrão mais elevado, ou seja, que gerem um retorno positivo sobre o investimento no curto prazo. Esta disparidade leva a um sub investimento em serviços preventivos, notadamente quando o turnover de algumas carteiras é elevado. Este duplo padrão de exigência pode levar à cobertura de terapias de baixa relação de custo-efetividade com custos altíssimos e de benefício questionável.

Além disso, as abordagens comportamentais se constituem em terreno pouco familiar aos prestadores. Certamente é mais fácil prescrever um medicamento, que tem acesso fácil em qualquer farmácia.

Finalmente, muitos prestadores não estão cientes das altas taxas de não aderência a tratamento medicamentos. Prescrever um remédio parece simples para um médico mas tomar o medicamento não parece ser simples para muitos pacientes. Um ano após um ataque cardíaco, apenas 40-45% dos pacientes toma a medicação conforme prescrito.

Há necessidade de repensar e otimizar a infraestrutura e plataformas dos sistemas de saúde permitindo ações em maior escala com o uso da internet e dispositivos. A transformação de um sistema baseado em volume para outro baseado em valor exige a cobertura dos serviços preventivos pelo seu potencial de entregar valor ao sistema. Historicamente, os programas preventivos são adotados somente se eles provarem que economizam dinheiro enquanto que os tratamentos são avaliados com base em seus benefícios e riscos sem considerar o custo-benefício. A mudança de paradigma ocorrerá quando todos os serviços forem avaliados da mesma maneira, ou seja, se eles melhoram a saúde da população a um custo razoável. Isso pode estimular as seguradoras a investir em serviços preventivos de alto valor e o interesse dos provedores em desenhar caminhos para facilitar a utilização de tais serviços em maior escala – atingindo portanto mais saúde a um menor custo.”

       
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