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Ressarcimento das Operadoras ao SUS poderá ser Recorde em 2020

By 19 de maio de 2020 Colunas, Mercado

Estimativa otimista aponta ressarcimento mínimo de R$ 100 milhões das operadoras ao SUS em 2020 só para tratamento de pacientes COVID-19

Fonte: Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Ao dar ganho de causa ao SUS em último recurso em Fevereiro de 2018 o STF jamais poderia imaginar que menos de 2 anos depois uma pandemia trouxesse um vírus que entre tantos recursos da saúde, preferiu escolher UTIs e unidades semi intensivas “para se alimentar”.

Desde o ganho de causa as operadoras são obrigadas a ressarcir o SUS quando um beneficiário é atendido na rede SUS. Este assunto é bem controverso:

·         Alguns acham absurdo, uma vez que o SUS já capta seus recursos dos impostos de todos os brasileiros, inclusive dos impostos que as operadoras pagam;

·         Alguns acham que o ressarcimento só deveria ocorrer se ficar comprovado que o beneficiário não conseguiu atendimento na rede da operadora;

·         Alguns acham que boa parte das vezes que o beneficiário busca o atendimento no SUS é porque lá vai ter a cobertura completa que na saúde suplementar não tem (medicamentos e nutrição especial, por exemplo);

·         Alguns acham que se o SUS não fizer isso as operadoras não se motivam a ajustar sua rede, direcionando seus pacientes para a rede SUS, portanto é justa a cobrança;

·         Alguns acham que o SUS deveria cobrar mais, porque “sai barato para a operadora” ressarcir o atendimento pelo baixo valor da tabela SUS.

Particularmente concordo todos !!! … ou seja, por mais que tenha estudado o assunto não consegui me posicionar … e não acredito que empenhar mais tempo estudando conseguiria, porque uma das minhas críticas em relação a saúde suplementar no Brasil é que não é suplementar: é substitutiva … a ANS nunca vai conseguir regular de forma adequada a saúde suplementar, que na verdade “não é suplementar”.

Concordando ou não, é lei, e o fato é que em 2020 muitos beneficiários da saúde suplementar receberão tratamento na rede SUS por conta do COVID-19, e o SUS vai buscar o ressarcimento que lhe é de direito.

Um primeiro parâmetro utilizado pelos especialistas é que 2 % da população necessitará ser tratada em internação – em UTI ou não !

(*) todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Edição 2020

Para ilustrar “o drama” das operadoras, o gráfico demonstra “um flash” da distribuição de leitos da saúde suplementar do Brasil:

·         Nos locais em que se nota um “quadradinho vazio”, não existem leitos da saúde suplementar;

·         Beneficiários de planos de saúde destas localidades, quando necessitam de internação, são encaminhados para a localidade em que a operadora tem referência para cobertura … ou acabam usando o serviço SUS mais próximo !

A equação é bem complexa:

·         Mesmo nas cidades em que existe uma grande oferta de leitos de Saúde Suplementar, a oferta não é suficiente para uma “blitz” de internação de beneficiários de planos de saúde como é o caso da COVID-19;

·         E uma das grandes falhas na regulação para operadoras de planos de saúde é que um mesmo leito é credenciado por uma infinidade de operadoras – não existe mecanismo eficiente de controle de overbooking de leitos em operadoras de planos de saúde !

Das 5.570 cidades brasileiras, apenas 33,2 % possuem leitos destinados à Saúde Suplementar … isso mesmo … 2 em cada 3 cidades brasileiras não possuem leitos de internação para saúde suplementar.

Se estimarmos que dos beneficiários de operadoras de planos de saúde que necessitarem de internação para tratar COVID-19, 5 % acaba sendo atendido na Rede SUS por falta de leito na Saúde Suplementar, a projeção será bem conservadora (para não dizer extremamente otimista) !

Então podemos estimar que teremos 50 mil pacientes internados na Rede SUS para tratamento do COVID-19 no Brasil:

·         Reforçando … um número bem conservador … mínimo.

A tabela simula o ressarcimento de um tratamento ao SUS de 15 dias:

·         A primeira coluna se o paciente for internado em UTI e a segunda fora da UTI;

·         Não existe na tabela SIGTAP ainda tratamento para COVID-19, por isso foi utilizado o valor para tratamento de outras doenças do aparelho respiratório, que é muito baixo;

·         Não estão considerados valores complementares que podem ser inclusos na conta: exames de alta complexidade, complicações, diárias complementares …

·         Portanto é um valor de ressarcimento extremamente conservador … um valor mínimo !

E como último parâmetro vamos considerar que 85 % das internações ocorrem fora da UTI.