Melhoria da qualidade, segurança dos sistemas de saúde / do paciente e gerenciamento de riscos (daqui para frente irei tratar tudo como qualidade para economizar espaço, reconhecendo segurança como uma dimensão dela) constam em Core Competences do currículo de hospitalistas. Esse texto é para aqueles hospitalistas que atuam direta ou indiretamente com qualidade, não sendo a segunda opção exatamente uma opção. Ou será a primeira? Faço propositalmente a confusão porque acredito que “centrais da qualidade” precisam mudar de protagonistas para facilitadoras de projetos, atuando em parceria estratégica com o pessoal assistencial. O texto serve também para operadores específicos da qualidade, e serve até mesmo para organizações sem hospitalistas, onde a parceria entre gabinetes de qualidade e corpo clínico é mais difícil, embora tangível.
Inúmeros vetores têm impulsionado o movimento da qualidade nos hospitais brasileiros. Centrais ou gabinetes dedicados inteiramente ao tema não existiam na absoluta maioria 5-10 anos atrás. A partir do Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituído pela Portaria GM/MS nº 529/2013, tornou-se obrigatória a implantação dos Núcleos de Segurança do Paciente e a elaboração do Plano de Segurança do Paciente. Entretanto, assim como aconteceu com as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar – CCIH’s, muitos ainda existem somente no papel.
Onde há fora do papel, não é incomum, muito pelo contrário, gabinetes “especializados”, ou mesmo iniciativas avulsas de melhoria da qualidade - cabendo destacar que boa parte delas já são desenvolvidas por hospitalistas brasileiros -, ainda favorecerem apenas organizações ou departamentos com uma anatomia de maior confiabilidade, mas não com a necessária fisiologia. As razões para isso são inúmeras e poderiam determinar várias postagens. Trarei aqui algumas delas apenas. Para começar, o fato de que estamos todos ainda aprendendo a fazer qualidade e segurança (sejamos mais humildes, por favor!), concomitante à necessidade de apresentar resultados (mil perdões, são simplesmente ações mesmo) que muitos pressionam para ontem - intensas forças ocultas inclusive, como as decorrentes dos apelos social e midiático e dos mercados ainda alimentados por adesões de instituições ou grupos, e não por resultados concretos. Há uma natural tentação, a partir disso e outros fatores, de favorecermos qualidade hospitalar como uma profecia autorrealizável, resolvendo o “problema” de vários personagens do sistema, não necessariamente pacientes.
Recentemente colaborei em iniciativa de melhoria da qualidade com vistas à redução de radiografias de rotina em UTI’s. Rodamos uma série de ações e acompanhamos através de um gráfico de tendência. Sob a ótica da metodologia utilizada inicialmente, alcançamos uma redução “real” de aproximadamente 20% em RX’s de tórax desnecessários. Ao rodarmos testes adicionais, percebe-se que o número de exames já vinha em descenso antes da iniciativa específica e que a inflexão da curva não foi suficiente para atribuir às nossas ações qualquer relação de causa-efeito.
Mas antes de chegar nestes testes estatísticos adicionais, muitos especialistas em melhoria da qualidade mandam parar a até esbravejam: “melhoria da qualidade não é ciência tradicional, não temos tempo para burocracia, precisamos de fluidez”. Enviei o banco de dados para dois profissionais, um estatístico e um colega médico pós-graduando em Big Data e Data Science. Em menos de vinte e quatro horas, ambos retornaram com o [mesmo] resultado. Menos de 24hrs!! É burocracia ou uma espécie de conforto mental que nos faz gritar: “Páre! Até aqui está bom!”
Entendam que não estou propondo engessamento algum. É para seguir fazendo a roda do PDCA girar com a esperada fluidez, respeitando os cronogramas. Mas, quem sabe em intervalos maiores casar avaliações mais profundas e acuradas? Quem sabe ao menos nos locais e iniciativas onde recursos de isenção fiscal buscam disseminar nacionalmente melhores práticas???
Conversando com amigo hospitalista de renomada instituição norte-americana, descreveu que lá houve um interessante amadurecimento nos últimos anos, com melhor equilíbrio entre as diferentes maneiras e visões, tornando metodologia científica clássica e melhoria da qualidade menos concorrentes, mais complementares:
“it’s important to understand where improvements are actually occurring as a result of the intervention, so that scarce resources can be allocated appropriately. If we jump to claim there was improvement where there was really not, then resources could be wasted supporting activities that don’t really help.”
No hospital dele, uma análise como a que mencionei acima transformou uma recente publicação em negativa, enquanto as ferramentas típicas da qualidade sugeriam uma positividade ilusória. Entretanto, lá, não serviu para engavetarem a iniciativa, talvez porque convivam com gestores experimentados e já mais qualificados. Revisaram juntos o planejamento, partindo para um novo ciclo, com novas ações, e o budget foi inclusive renovado e ampliado. Sei que aqui ainda temos medo de gestores que não sabem que melhoria da qualidade não é nunca uma questão puramente técnica e unilateral, mas é também social e emocional, assumindo complexidade onde a maior probabilidade é falharmos mesmo. Lembra um pouco o que diz o fictício, mas nem tanto, e divertidíssimo personagem da internet, o @coachingdefracassos.
O movimento da qualidade ingressou, no mundo desenvolvido (já menos) e no Brasil, numa “corrida maluca”, e já fez com que o verdadeiro especialista Robert Wachter denunciasse: “como um pai atucanado para sair e chegar ao seu destino final, e que descobre somente no estacionamento da escola que deixou o filho em casa, arriscamos deixar para trás nosso movimento de qualidade e segurança, se falharmos em assegurar que todos estão a bordo enquanto nos apressamos em direção ao futuro”. A pressa tresloucada pode, ela própria, trazer outros riscos, sem que necessariamente solucionemos os originais. O intervencionismo ingênuo pode resultar numa pseudo-ordem apenas, parafraseando Nassim Nicholas Taleb, um dos pensadores mais importantes do nosso tempo. Pode resultar em ambientes de controle puramente artificial, cenários e pessoas supostamente domesticadas, coisa que a natureza humana adora, mesmo quando o fenômeno é eminentemente ilusório. Confortamo-nos. Amortizamos sociedade e mídia, até o próximo evento estourar, pelo menos. E confesso muito tranquilamente: eu estudo bastante e há tempos, e não saberia prever, para uma gama bastante impactante de eventos adversos característicos da dimensão da segurança do paciente, se acontecerão novamente nos renomados Albert Einstein e Sírio Libanês ou em algum pequeno hospital de periferia. Vejamos o que surge primeiro nos jornais...
A pressa e o excesso de informações e de ações prejudicam a relação ruído-sinal nos hospitais. Os ruídos são aquilo que deveríamos ignorar; os sinais são aquilo no que é preciso focar, cabendo ainda hierarquização entre eles. Na prática atual, somos levados a abordar tudo como iguais e praticamente juntos. Gastamos tempo e energia demais com acontecimentos raros e sabe-se lá se verdadeiramente remediáveis. Além do que, a realidade hospitalar é muito mais labiríntica do que as vozes suaves e as lineares narrativas dos comuns solucionadores simplórios: “Risco de queda, pessoal! Inaceitáaaaavel! Levantemos cabeceiras e desestimulemos o vô e a vó a sair do leito. Se preciso, ajudamos com fraldas, sondas vesicais, contenções mecânicas, e oferecemos o banho no leito”. E o idoso não cai, mas o transformamos numa caricatura do que era até um pouco antes de hospitalizar, favorecendo ativamente declínios cognitivo e funcional...
Taleb, em seus recentes livros, ajuda a entender como qualidade hospitalar pode facilmente tornar-se território de fantasia e de profecia autorrealizável. Em Antifrágil, escancara como, nos sistemas complexos, o conjunto se comporta de maneiras que pouco podem ser previstas pelos seus componentes. Segundo ele, “estudar formigas individuais quase nunca nos dará uma indicação clara de como funciona a colônia”. Hospitais são colônias!!! De vários tipos!!! Lendo Taleb, conclui-se que qualidade desconectada da ponta e de estratégia sistêmica e hierarquizada, além de vetores econômicos contraprodutivos, geram estímulos para que se pense praticamente em termos de ações, e não de interações e magnitude combinada de potenciais efeitos - sejam eles positivos ou decorrentes de consequências negativas não intencionais. Não colocando diretamente a pele em risco (do título de uma das obras: Arriscando a Própria Pele), transferem muito do preço pelas consequências das escolhas ao pessoal do ponta, sejam os pacientes ou os profissionais assistenciais. Exemplo é o que se tornou a Enfermagem contemporânea, absorvida por atos administrativos cheios de boa intenção e perigosamente distante dos doentes.
Isso é particularmente relevante para aquelas escolhas dotadas de aparente “bondade intrínseca”, onde qualquer questionamento é visto como obstaculização ou até “maldade oculta”. Segundo Taleb, o mecanismo de transferência de risco também atrapalha na diferenciação entre ceticismo científico e má vontade, e um cético com a razão “jamais convencerá completamente alguém que possui convicção e não está no caminho certo. Somente a realidade seria capaz disso; e se a pessoa não vive a realidade ou não se aproxima dela, não será possível”. Sob outra perspectiva, quando uma pessoa é recompensada por percepção, e não por resultados, ela precisa mostrar (apenas) sofisticação. Isso lembra e muito hospitais que conheço e seus mecanismos de “gestão”.
Sofisticação lembra cientificismo. Ciência mesmo, busca, sempre que possível, a simplicidade, e é única, não existem duas. Testes estatísticos mais sofisticados possuem suas indicações, assim como escalonamos intervenções médicas, usualmente iniciando pelas mais simples e recorrendo, se necessário, às mais agressivas. Como escreveu recentemente meu amigo Luis Claudio Correia em Science Must Speak Truth to Power (Journal of Evidence-based Healthcare, 2019): “ciência é o único caminho possível e que tem sido testado e (re)testado e ainda com isso tem se mostrado capaz de identificar fatos que permitem consensos, e aproximações à verdade. Não temos como fugir de evidências robustas para disseminar políticas públicas e que consomem vultuosos recursos, não apenas monetários”.
Um movimento tipo “Slow Quality Improvement” pode trazer resultados fantásticos e até mesmo contra-intuitivos. Ajudando a aproximar o mundo dos “corredores aloprados da qualidade” e dos “médicos paralisados”, fazendo com que os segundos se mexam mais rapidamente até. Impressionante como vejo médicos, ultimamente até hospitalistas, que, descontentes com os rumos das coisas, estão a se comportar como avestruzes, avessos a qualquer abordagem de gestão, incapazes de identificar uma única fragilidade assistencial em si ou no seu grupo. Questionados, só sabem falar da empatia que preservam e querem usar mais, e de uma saudosa relação médico-paciente. Aos extremistas, eu digo: equilíbrio é sim possível. E necessário! Aplica-se a quase todos os aspectos da vida!
