A exposição aos riscos das operadoras no setor de saúde suplementar apresenta-se, como no mercado de seguros, sob três dimensões que, nada mais são, do que agrupamentos de fatores que, de uma forma ou de outra, influenciam nos negócios da empresa pelo seu maior ou menor grau de incerteza.
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A primeira, diz respeito ao grupo de riscos ligados à atividade econômica das operadoras de planos de saúde. Aqui, as variáveis econômicas que influenciam na manutenção e no desenvolvimento dos negócios da empresa são, basicamente, as mesmas observadas em qualquer segmento, ou seja, variação dos custos de bens e serviços, fatores macroeconômicos, concorrência, etc.
A segunda dimensão refere-se ao chamado risco governamental que, apesar de direta ou indiretamente estar presente em todos os mercados, são nos setores regulados que mais se acentua em razão da forte atuação e fiscalização das agências reguladoras. Incluem-se aqui as questões legais, os assuntos de agência e a responsabilidade contratual como os principais riscos desse subgrupo na saúde suplementar.
No entanto, é na dimensão dos riscos operacionais onde devem ser focadas análises mais estruturadas de gerenciamento de risco na saúde suplementar, que podem ser constituídos dos seguintes elementos:
– Risco atuarial;
– Ocorrência de eventos catastróficos;
– Insatisfação de clientes;
– Queda nas vendas;
– Riscos de informação, comunicação e de imagem;
– Perda de carteira;
– Fraudes;
– “Judicialização” da saúde com as decisões tecnicamente injustificáveis;
– Surgimento de epidemias e outros.
Um pouco mais sobre risco
A essência da atividade seguradora, base técnica para as operações de saúde suplementar, é o risco contra o qual deseja o segurado proteger-se transferindo para terceiros a responsabilidade de sua administração.
Segundo Cata Preta (2004), quanto maior for a incerteza (em relação à ocorrência do risco), menor será a contribuição ou prêmio a ser cobrado do segurado. Isto se reflete no resultado das notas técnicas atuariais dos produtos através das diferenciações de preço de acordo, por exemplo, com as faixas etárias.
Neste mesmo sentido, Lima (2005) identifica o risco como sendo o potencial para que eventos inesperados venham a acontecer ou para que eventos esperados não venham a acontecer, nos quais ambos podem culminar em resultados adversos.
Na perspectiva do autor, no entanto, é o gerenciamento de risco o processo pelo qual indivíduos e organizações tentam assegurar que os riscos aos quais eles estão realmente expostos são riscos aos quais eles precisam estar expostos para atingir os seus objetivos e maximizar seu bem-estar ou seus negócios, no caso de empresas.
As operadoras de planos de saúde, da mesma forma como acontece com uma seguradora, ao assumir um determinado risco, concede uma garantia em favor daquele que lhe transferiu tal incerteza de perda por intermédio da contratação de uma apólice.
Haveria, na visão de Lima (2005), alguns mitos sobre a noção de risco que precisariam ser eliminados para que se obtivessem melhores resultados em seu gerenciamento. São eles:
a) a visão de que todo risco é ruim. Para o autor, grande parte dos riscos é simétrica, no sentido de que envolvem a transferência de riqueza de uma parte para outra. Ou seja, até mesmo em uma internação com custos assistenciais de grande vulto, não podemos dizer que para o hospital aquele não foi considerado um risco bom;
b) a tendência em agir com excesso de conservadorismo diante dos riscos.  Segundo o eminente professor, nem sempre a atitude mais conservadora em relação ao risco é a melhor, haja vista a possibilidade de obter-se ganhos com as probabilidades de acertos em detrimento ao prejuízo pela não implementação de tal medida em função do perfil conservador do gestor dos riscos; e
c) a compreensão de que alguns riscos devem ser eliminados a qualquer custo. Sempre se devem levar em consideração o estudo do custo de uma decisão sobre a aceitação ou rejeição de um risco, em função do benefício que essa atitude possa vir a oferecer.
Seleção de riscos
A simples aceitação de todo e qualquer tipo de risco com o qual se defronta uma operadora de planos de saúde é uma das principais causas de desequilíbrio econômico-financeiro das empresas do setor.
Em teoria, nem todo risco, ou seja, nem toda pessoa ou grupo de pessoas que deseja fazer seu plano de saúde pode ser considerado com um elemento segurável padrão, entendendo como tal aquele que preencha os requisitos mínimos para ser considerado ideal, tais como reduzida faixa etária, higidez física e mental e capacidade sócio-econômica adequada ao contrato. A respeito de parte dessa afirmação, no entanto, o mercado não tem qualquer controle, uma vez que as atuais regras do setor impedem certas atitudes no processo de subscrição.
Para Bahia (2001, p.3), os fundamentos da seleção dos riscos consistem em maximizar as áreas sobre as quais se tem controle e minimizar aquelas que não permitem estabelecer previsões futuras.
Nesse liame, Cata Preta (2004, p.71) sugere que a avaliação e a aceitação de riscos devem estar inseridas no planejamento estratégico da operadora. E acrescenta que se devem considerar também os seguintes fatores:
a) tipo de planos que a operadora decidiu operar;
b) experiência e dados estatísticos sobre as propostas que forem apresentadas;
c) exigências técnico-normativas como, por exemplo, o limite de retenção ou limite máximo de responsabilidades estabelecidas pela área técnica;
d) exigências legais, como por exemplo, as contidas na Lei 9.656/98 sobre idosos e deficientes, doenças preexistentes e outras;
e) análise do grupo a ser segurado, higidez e levantamento das cronicidades existentes; além de fatores ambientais e outros.
Risco moral
Também conhecido com moral harzard, o risco moral diz respeito à mudança de comportamento do segurado (ou beneficiário) em função de não ter que arcar com todo o custo dos procedimentos conseqüentes.
É possível, por esta teoria, que o indivíduo que tenha um plano de saúde passe a visitar com mais freqüência o seu médico do que se tivesse que pagar a totalidade da consulta.
Nesta mesma linha, Bahia (2001) sintetiza que se trata da propensão de alteração do comportamento do indivíduo porque está segurado.
Para Godoy, Silva e Neto (2004), o risco moral não altera apenas o comportamento do indivíduo, mas também cria ineficiência econômica, já que a percepção individual tanto do custo como do benefício da atividade difere do custo ou benefício da sociedade.
Complementa Alves (2004), definindo que existe risco moral quando os segurados e beneficiários de seguro não realizam o nível apropriado de precaução.
Portanto, pode-se deduzir que, em saúde suplementar, qualquer desvio de comportamento de conduta ou de padrões éticos do usuário de planos de saúde que ocasione aumento de custo para as OPS, pode ser definido como moral harzard.
O risco moral decorre também da existência de informações assimétricas, que dificultam o monitoramento das ações e determinam comportamentos distintos daqueles observados em situações normais.
Se fosse possível para as partes determinarem quais gastos seriam cobertos, não haveria possibilidade de aparecimento de risco moral. Sabendo antecipadamente de quais cuidados médicos iria necessitar, o indivíduo poderia contratar o reembolso de tais despesas mediante o pagamento de um prêmio e seu comportamento seria o mesmo, independentemente de estar segurado ou não. Dada a imprevisibilidade inerente aos gastos médicos, isso não é possível, o que impede o estabelecimento de contratos de seguro saúde completos. Consequentemente, surgem oportunidades para os usuários alterarem seu comportamento, consumindo serviços médicos em excesso quando estão segurados e não arcam com os custos totais.
No entanto, dependendo do tipo de incentivo condicionado aos segurados, podem surgir diferentes tipos de risco moral. A literatura apresenta estudos que demonstram diversas faces do moral harzard, com diferentes implicações em termos de políticas de controles, dentre os quais destacamos, de acordo com pesquisas de Stancioli (2002):
a) ao longo do tempo, o usuário tende a diminuir as precauções que normalmente tomaria para evitar o aparecimento de doenças, como a adoção de hábitos saudáveis, o que representa futuros aumentos de custos para a seguradora;
b) o usuário pode aumentar sua demanda além do nível considerado eficiente;
c) o usuário não se preocupa em pesquisar preços e encontrar provedores de serviços com a melhor relação custo/benefício;
d) o usuário relaxa o monitoramento em relação ao comportamento do médico, que pode prescrever tratamentos ou exames desnecessários; e
e) a adoção de tecnologias médicas avançadas com baixo benefício e alto custo.
Identificamos, também, uma classificação que considera três classes de risco moral:
a) risco moral ex-ante: diminuição de atividades de ações de prevenção;
b) risco moral ex-post estático: aumento da utilização de serviços médicos, para uma dada tecnologia; e
c) risco moral ex-post dinâmico: adoção de tecnologias médicas cada vez mais avançadas, mas, cujo custo é muito alto em relação aos benefícios que oferecem.
Por fim, quando se verifica a tendência de os proponentes de planos de saúde decidir utilizar seu maior conhecimento sobre seu próprio estado de saúde e outros fatores que poderiam agravar o preço ou as condições contratuais (por exemplo, a aplicação de cobertura parcial temporária) para adquirir produtos desta espécie com prêmios mais baixos do que os atuarialmente justificáveis, configura-se o fenômeno conhecido como seleção adversa. Isto ocorre em virtude da assimetria de informações verificada entre a operadora de planos de saúde e os beneficiários em que, estes últimos, sabendo de sua propensão potencial a determinados riscos, resolve filiar-se a um plano de saúde. Neste caso, a simetria de informações, base de sustentação de mercados competitivos, é abalada e expõe as operadoras a riscos maiores que os mensurados tecnicamente.
Assim, analisar os aspectos técnicos do risco na saúde suplementar é tarefa essencial para o bom gerenciamento das carteiras de planos de saúde.
O conhecimento e a compreensão das características que definem cada face desta teoria sobre o risco, certamente nos darão uma boa base de informações para que possamos tomar decisões estratégicas cada vez mais consistentes no mercado em que atuamos.
*Douglas Trindade é diretor Administrativo do Grupo ASSIM Saúde
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