Após ser atendido em qualquer instituição de saúde brasileira, o paciente terá o procedimento registrado no prontuário médico. Mas o que muita gente não sabe é que, apesar de permanecer arquivado na instituição em que foi emitido, o prontuário é de propriedade do próprio paciente.
Segundo o Conselho Federal de Medicina , o prontuário possui um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, documentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada. Estes dados são de caráter legal, sigiloso e científico, que viabilizam a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
O prontuário deve ser preenchido em cada avaliação, para a boa condução do caso, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina . É responsabilidade do médico assistente preenchê-lo de forma legível para cada paciente.
É importante destacar que o médico nunca deve deixar de preencher o prontuário, mesmo que esteja trabalhando em serviço de urgência com grande movimento. Também é fundamental registrar no documento dados não técnicos que podem ser importantes para a avaliação de um caso. Como exemplos, cita-se a recusa do paciente em tomar algum medicamento ou se submeter a algum procedimento, a interferência de familiares no tratamento e dieta, problemas operacionais do hospital que interfiram no tratamento ou problemas ligados ao sistema de saúde.
O prontuário é um documento de manutenção permanente. Por 20 anos ele deve ser arquivado em papel. Depois desse prazo mínimo pode ser mantido apenas eletronicamente.
Segundo o Código de Ética Médica, é vedado ao médico permitir o manuseio e o conhecimento do conteúdo contido nos prontuários por pessoas não obrigadas ao sigilo profissional, quando sob sua responsabilidade. Também é proibido negar ao paciente acesso a seu prontuário, bem como deixar de lhe dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionarem riscos ao próprio paciente ou a terceiros.
Mesmo que fique arquivado com o médico ou a instituição (hospital, clínica, consultório), o paciente tem direito a uma cópia do prontuário e demais pessoas só poderão ter acesso a essas informações sob autorização, por escrito, do paciente, para atender ordem judicial ou para a própria defesa do médico.
Nos casos de requisições policiais ou judiciais, os Conselhos Federal e Regionais de Medicina orientam a liberação somente de informações que não violem a privacidade do paciente e que não adentrem nos procedimentos específicos do médico.
Por fim, atente-se que, caso o paciente solicite uma cópia do documento e não seja atendido, poderá recorrer à justiça, passível o médico de responder, inclusive, a processo ético por infração prevista no Código de Ética Médica .
JULIANA SCHÜTZ MACHADO
Advogada associada à KRIEGER ADVOGADOS ASSOCIADOS
Especialista em Direito Médico e Hospitalar
