Neste segundo artigo da séria, falaremos um pouco sobre o movimento pela qualidade na saúde e como isso está diretamente ligada ao modelo P4P© que estamos propondo.Nos EUA a grande revolução pela qualidade na saúde nos iniciou-se em 1998,  com vários trabalhos a partir de um estudo de Elisabeth Mc Glynn. Neste estudo, Mc Glynn e colaboradores detectaram e um grande gap entre as melhores práticas representadas pela medicina baseada em evidência e o que realmente estava sendo prestado: ?praticamente 50% do que é feito aos americanos não corresponde ao que as evidências recomendam?. Em 1999, Donald Berwick publicou pelo Institute of Medicine (WWW.iom.org) um trabalho que causou comoção nacional, ao estimar que perto de 98 mil americanos morriam por ano nos hospitais em decorrência de erros médicos. Este estudo chamado ?To err is human: Building a safer health system? trouxe o foco de toda a mídia para um problema de dimensão nacional, até mesmo porque os Estados Unidos tinham a convicção de que a sua medicina era invejável . Em 2001, o mesmo instituto publicou ?Crossing the Quality Chasm: A new health system for the 21st Century?, que relaciona o problema da saúde com os conceitos de qualidade. Este é considerado o estudo seminal para as ações de reforma no sistema de saúde americano e em muitos países no mundo. A partir destes estudos grandes pensadores e gestores motivaram-se a responder a uma questão de extrema importância: como estimular ou gerar o comprometimento dos profissionais e prestadores com a qualidade. Além disso, este estudo do IOM relacionou de forma contundente a qualidade na saúde e a remuneração médica ao afirmar: ?Mesmo entre os profissionais de saúde motivados a prover a melhor atenção à saúde possível, a estrutura de remuneração pode não facilitar as ações necessárias para melhorar a qualidade da atenção à saúde e pode, da mesma forma, frustrar ações deste tipo? (IOM, 2001). No Brasil, não somos diferentes. Problemas com qualidade, em todas as suas dimensões, apontadas no trabalho do IOM em 2001, tais como segurança, eficiência, eficácia, acesso oportuno, equidade e centrado no paciente, associados a uma medicina segmentada e não integrada, com a utilização de um modelo simples de remuneração, são os ingredientes para uma crise no sistema de saúde. Isso é agravado pela introdução contínua de novas tecnologias, judicialização da medicina, incompetências de gestão, e a grande exigência do consumidor que tem acesso a uma medicina de primeiro mundo, mas que só consegue ser financiada com recursos de países do terceiro mundo.O modelo de Pagamento por Performance (P4P) ou Pagamento por Qualidade (P4Q), vem para auxiliar a reforma deste sistema. Não é uma panacéia, mas é um dos grandes motivadores de mudanças. No entanto, quando se fala em Pagamento por Performance, fala-se em avaliar o desempenho dos médicos e prestadores. Aí os desafios e resistências para a implantação de modelos P4P começam de forma intensa e fazem os mais tradicionalistas perderem o sono. E com razão!A classe médica tradicionalmente não está acostumada a ser avaliada. Um serviço tão nobre e tão individualizado é difícil de ser estandardizado.  Muitos defendem que isso é impossível de ser feito, justificando-se com o aforismo que sempre é trazido à tona nas discussões sobre padronização em saúde onde ?cada caso é um caso?. A reação inicial da classe médica quando se buscou introduzir as mesmas noções de qualidade àquela aplicada na indústria foi inexorável: ?não existe linha de montagem em saúde. Nós não estamos fazendo carros, nós estamos lidando com serem humanos e cada paciente é diferente?. Para Berwick, presidente e CEO do Institute for Health Improvement (IHI) e que assumiu recentemente o cargo de Administrador do Centers for Medicare & Medicaid Services dos EUA, ficou claro que seria impossível iniciar qualquer movimento pela qualidade sem o envolvimento dos médicos.  Esta mesma visão dos médicos americanos é indiscutivelmente compartilhada pelos médicos brasileiros, aliás, é unanimidade mundial. A relação médico-paciente é sagrada e nada deve subjugá-la ou comprometê-la. No entanto, existe muita coisa que acontece no processo de atenção à saúde que está fora desta relação. Don Berwick escreveu: ?… a barreira para o envolvimento dos médicos pode ser o fator mais importante para impedir o sucesso da melhoria da qualidade na saúde. A qualidade nas indústrias confia em medições e estandardizações das práticas, e os médicos são geralmente suspeitos das duas, pois está associada com definições de políticas; e medições alegadamente por melhoria podem ao invés disso serem usadas para julgamento e vigilância?.Mas um dos comentários mais interessantes sobre o aspecto de que ?cada paciente é único?, foi feita por Dr. Lucian Leape, médico e professor da Harvard School of Public Health e um dos grandes experts nos EUA do tema erro médico: ?… não é sobre a variação dos pacientes que nós estamos falando. É sobre nossa variação que está o problema ? defeitos em nossa performance?.No próximo artigo, discutiremos um pouco sobre os sistemas de remuneração. Até breve!