Desde a aprovação da Lei de Tecnologia da Informação em Saúde para a Saúde Econômica e Clínica (HITEACH Act) em 2009, o Centro de Serviços e Cuidados Médicos (CMS) americano é responsável por estímulos à programas baseado em valor. Os três pilares da agência são melhor atendimento para os indivíduos, melhor saúde para a população e otimização de custo.

Os programas baseados em valor recompensam os prestadores com pagamentos de incentivos pela qualidade dos cuidados que prestam, medidos através de pontuações e satisfação dos pacientes. Na fase atual, o CMS também analisa se os estabelecimentos implantaram com sucesso sistemas de TI em saúde e definem as taxas de reembolsos para aqueles que possuem certificação federal. Os programas fazem parte de uma estratégia americana para melhorar a qualidade da entrega e pagamento de serviços na saúde.

No final do ano passado, o CMS anunciou que não reembolsará consultas realizadas através de telemedicina para o Programa Médico de Prevenção ao Diabetes (MDPP), somente presenciais. O que isso significa para a saúde digital e novas tecnologias?

Sob esta regra, os programas virtuais não serão reembolsados pelo CMS. Isso significa que pacientes com mobilidade reduzida ou que não morem perto de um posto, podem enfrentar barreiras físicas e financeiras para se manter aderidos ao programa. Uma das explicações para essa decisão é a falta de confiabilidade nas informações relatadas pelos pacientes, como a perda de peso, uma de suas métricas de resultado.

Antes do Programa Médico de Prevenção ao Diabetes (MDPP), existia um outro programa chamado Programa Nacional de Prevenção do Diabetes (DPP), sob responsabilidade do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). O DPP foi baseado em pesquisas acadêmicas, apoiado por ensaios clínicos, que mostraram a redução do diabetes em pacientes que seguiram as recomendações de mudança no estilo de vida.

O DPP conseguiu, não só, melhorar o resultado dos pacientes de uma das condições mais prevalentes e caras dos EUA, como também reduzir custos no tratamento. Então o centro de inovação do CMS certificou um programa piloto para testar um modelo de incentivos para o DPP e, com o sucesso do programa, foi criado o MDPP.

Dito isso, o programa piloto MDPP já iniciou com avanços: é uma expansão nacional de um projeto de inovação do CMS, e possui um reembolso vinculado tanto a uma métrica quanto a benefícios no contexto de saúde em comunidade. No entanto, o reembolso para programas que utilizam saúde digital não foi aprovado.

Vale ressaltar que o CMS não rejeitou em definitivo as tecnologias de monitoramento remoto, mas irão atrasar a sua utilização devido a dúvidas sobre a eficiência dessa tecnologia. Não há consenso sobre a decisão, há correntes que defendem o início do teste de forma piloto para aquisição contínua de dados, e aqueles que questionam a responsabilidade para com os pacientes em um sistema virtual. No primeiro caso, o programa poderia fornecer o reembolso observando mudanças incrementais de alto valor e baixo risco.

O acordo entre as partes é que necessitamos mais pesquisas sobre o assunto. Ao mesmo tempo, surge o questionamento: quanto tempo é “suficiente” para iniciar um sistema de reembolso inclusivo entre uma população carente e potencialmente desatendida pelo modelo tradicional?