“Pai, quando eu crescer posso também ser médico?”; “Claro, filho!”. “Vou poder usar o computador”. “Sim, filho”. “E por que você não usa?”… Nem sempre é fácil entender os filhos, menos ainda os adultos. Houve um aumento considerável no percentual de médicos que sentem vantagens em usar ferramentas digitais no atendimento ao paciente. É o que diz a pesquisa anual “AMA Digital Health Research”, realizada nos EUA e publicada em setembro de 2022 pela American Medical Association (AMA). Em 2016, somente 31% dos médicos pesquisados achavam que Digital Health (DH) trazia uma “vantagem definitiva” no atendimento ao paciente. Em 2022, são 40%. Mas, ainda hoje, 58% dos médicos acham que há “pouca ou nenhuma vantagem” na adoção de DH (67% em 2016). Por outro lado, médicos nos EUA querem cada vez mais “serem cada vez menos responsabilizados pelos desfechos clínicos”: 44% em 2016, 42% em 2019 e 33% em 2022.

Quanto as tecnologias emergentes utilizadas, a pesquisa mostra o ceticismo atávico da comunidade médica: pouco mais de 1 em cada 10 médicos utiliza biometria, medicina de precisão ou terapia digital em sua prática funcional. Mas talvez o quadro de respostas mais surpreendente mostra que: “somente 3 em cada 5 médicos dizem que a tecnologia pode ajudar a atender às principais necessidades dos pacientes com doenças crônicas, cuidados preventivos e automatização de suas próprias tarefas administrativas”. Ou seja, em pleno final do primeiro quarto deste século 40% do médicos norte-americanos são decrescentes compulsivos de que a tecnologia digital possa apoiá-los em suas funções operacionais de atendimento e até em suas funções administrativas.

Mesmo entre os médicos mais entusiastas com as ferramentas de “monitoramento remoto”, por exemplo, a pesquisa mostra que 58% deles não as utilizam; 15% pretendem adotá-las nos próximos ‘6 meses’; 17% nos próximos ‘12 meses’; 18% nos próximos ‘2 a 3 anos’ e, pasmem, 8% não tem nenhuma data prevista para utilizá-las (“talvez em algum outro momento”). Quando entra na pesquisa o “apoio à decisão clínica utilizando o EHR” o resultado é mais animador: 53% já fazem uso em 2022, contra 43% em 2016. Da mesma forma na utilização da “telemedicina para consultas virtuais”: 92% já a utilizam em 2022, contra 29% em 2016. Na “comunicação e compartilhamento de dados clínicos eletrônicos para encaminhamento e/ou transição de cuidados” a pesquisa mostra um salto de adesão: 69% já adotam em 2022 (contra 60% em 2016). Todavia, quando as perguntas migram para o “engajamento do paciente”, ou seja, “compartilhar dados clínicos eletrônicos com especialistas (transição de cuidados) e com os pacientes”, a adoção é menos entusiasta: em 2022 somente 51% já adotam a prática de compartilhamento de dados, sendo que 49% deles “pretendem fazê-lo em algum tempo à frente” (em 2016, menos de 40% era adepto do “digital-clinical-data-share”). Essa não é uma resistência a tecnologia, claro, mas uma resistência a qualquer nível de “auditoria” dentro da função médica. Fica difícil sustentar essa premissa, sendo mais fácil “não confiar nos instrumentos digitais para compartilhamento de informações”.

Um dado sensível na pesquisa da AMA mostra que de 2019 a 2022 os requisitos para adoção de DH permanecem estagnados. Por exemplo: quando feita a afirmação “Está provado que digital health é tão bom ou superior aos cuidados tradicionais”, 38% concordam e 20% discordam, tanto em 2019 quanto em 2022. O mesmo com a afirmação “Os líderes da minha prática/área de especialidade recomendam o uso de DH” (18% concordam e 44% discordam, tanto em 2019 quanto em 2022). Assim, a pandemia não ensinou ou estimulou nada a maioria dos médicos quanto ao uso de DH.

Seria uma heresia achar que os resultados dessa pesquisa no Brasil seriam mais animadores. No World Index of Healthcare Innovation 2021, que classifica os mais “inovadores sistemas de saúde do mundo”, Suíça, Holanda, Alemanha, Irlanda e Israel, pela ordem, são os mais bem classificados, sendo que os EUA só lideram no item “Tecnologia de Informação e Comunicação”. O Brasil nem sequer aparece no ranking. Outro dado ressalta como as coisas no país ainda são desalentadoras. O report “Closing the Digital Divide”, apoiado pela OMS e realizado pela coalizão Transform Health, classifica a “maturidade dos países em Digital Health”, classificando-os em 5 níveis. O mais baixo nível (1) soma “150 milhões de indivíduos no mundo vivendo em condições precárias de maturidade digital”. Mais de “5 bilhões de pessoas vivem nos níveis 2 e 3”, e perto de “1,5 bilhão de pessoas no planeta estão nos níveis de maturidade digital em saúde mais elevados” (4 e 5). O Brasil (e America Latina) está na mediana dos níveis 2 e 3, ou seja, seus habitantes somam no “bloco” dos 5 bilhões que tem baixa maturidade digital sanitária, sendo esse nível caracterizado por nações que “possuem planos e políticas digitais, mas não as executam”. O atraso do Brasil em digital health é histórico. A Estônia (1,3 milhão de habitantes), por exemplo, está no nível 4. Mesmo antes do país deixar de ser um satélite da União Soviética, em 1992, o Brasil já tinha projetos e planos públicos de um prontuário eletrônico.  Trinta anos depois, ainda continuamos no âmbito dos projetos, aspirações e relatórios prospectivos nessa área. Um dos desdobramentos dessa lentidão está justamente na admissão de novos modelos de remuneração médica.

A falta de adoção dos instrumentos digitais pode bloquear novas práticas de remuneração clínico-assistencial, mesmo fora do contexto das Operadoras. Um dos novos modelos em crescimento, amplamente amparado em digital health, é o “membership-based medicine”, que possui inúmeras nomenclaturas, como “medicina de concierge” (erradamente confundida no Brasil), ou “medicina baseada em contenção”, ou “atenção primária direta” (DPC – direct primary care), etc. Trata-se de uma assistência ambulatorial baseada em ‘associação-de-mútuo-interesse’, combinando um nível de atendimento alternativo com um modelo de pagamento que enfatiza cuidados mais pessoais e direcionados.  O DPC oferece acesso a cuidados de saúde por meio de uma parcela fixa mensal, não carecendo de contratos de Seguros. Em troca de uma mensalidade, o paciente obtém consultas ilimitadas (ou limitadas por meio de um pré-acordo), sendo parte presencial e outra virtual, com um acordo por período e sem a preocupação de ‘co-pagos’ e outras cobranças por serviços ambulatoriais. Se o paciente tiver um grave problema de saúde, o próprio médico coordena os encaminhamentos a especialistas (e/ou atendimento hospitalar), conforme necessário. Com o “membership-based care” não há interferência das operadoras de saúde, sendo uma relação direta entre médicos e pacientes. O princípio é simples (talvez simplório): se a primeira coisa que o paciente pensa quando tem uma descompensação na saúde é no médico (e não no Plano de Saúde), deixe que essa relação seja concebida de forma direta, permitindo que ambos se comuniquem numa biosfera particular.

O modelo é otimizado por digital health: um software de atenção primária (EHR) suporta uma relação mais barata para o paciente e mais compensadora para o médico (o sistema automatiza as principais etapas da relação médico-paciente, aproveitando ao máximo cada encontro). As taxas de membership (membro-associado) diferem dependendo da prática e do paciente. O modelo se encaixa tanto para a atenção primária como especializada. O “éter” do modelo é a “plataformização”, ou seja, a possibilidade de médico e paciente estabelecerem uma “plataforma própria”, personalizada, muito mais propicia ao “acompanhamento da saúde do paciente” e não só da sua doença.

Um novo paciente localizado em área metropolitana no Brasil pode esperar dias, semanas ou meses para agendar uma consulta médica, ainda que tenha um contrato com uma Operadora. Por quê? Porque o profissional do primary care (dentro ou fora de um Plano de Saúde, ou do SUS) pode ter até 4 mil pacientes por mês (10 consultas de 20 minutos por dia, com semana de 5 dias), sobrando pouco espaço para novos agendamentos. A relação (médico e paciente) ocorre, mas não se estende (não acompanha o paciente), sendo fraturada por inúmeras circunstâncias e desmembramentos que prejudicam o continuum de atendimento ao paciente. Nesse sentido, os chamados “médicos de família” se tornam cada vez mais raros, episódicos e pouco atuantes na jornada do paciente. Obviamente, que a remuneração médica está no centro desse quadro, que culmina com o aumento de custeio para “todos” dentro da cadeia sanitária.

A “membership-based medicine” permite que um médico possua não mais de 500 pacientes e os atenda por 30 minutos de cada vez, em consultas semanais (ou diárias), acessando seus exames diagnósticos com mais tempo para discutir e desenvolver um plano de atendimento personalizado. Um programa de membership-medicine pode fazer com que esses 500 pacientes paguem mensalmente algo entre R$ 70 a R$ 150 para seu “concierge”, provendo a este uma receita mensal entre R$ 35.000 e R$ 75.000. O que diferencia a relação é a “plataforma figital de atendimento”, onde os encontros podem ser presenciais ou virtuais, mas o acompanhamento é feito por um registro eletrônico clínico (EHR) que norteia a relação. Adicione-se no contexto os “devices de monitoramento”, que podem “escoltar” o paciente e otimizar a tomada de decisão médica (um smartwatch de razoável qualidade, com aferição direta e indireta de 7 sinais vitais, não custa mais do que R$ 300,00 no mercado nacional).  

Membership é um termo em inglês com significado amplo no português. Mas, no fundo, significa que “o paciente é associado de uma comunidade reservada, cuja relação lhe garante níveis de serviço acima da média, tendo seu médico pessoal muito mais acessível”.  Há vantagens e desvantagens no modelo. O (1) acesso garantido ao mesmo profissional (diário, se necessário); (2) a familiaridade do atendimento; (3) a padronização dos cuidados; (4) a ausência de pagamentos ambulatoriais paralelos (tão comuns hoje nos planos de saúde); e (5) a certeza do acesso médico mesmo diante de uma insuficiência de fundos, são algumas das vantagens. Por outro lado, a desvantagem pode estar na necessidade do paciente manter um seguro saúde para cobrir hospitalizações, exames, especialistas e outros serviços. Nos EUA, a ProPartners Healthcare, por exemplo, cobra mensalmente de US$ 30 a US$ 125, dependendo da idade do paciente. O grupo oferece planos familiares, com taxas mensais limitadas a US$ 200. O grupo possui hoje mais de 1.500 consultórios em 48 estados. Trata-se sim de algo parecido com as nossas cooperativas, mas limitado as consultas médicas. Alguns acham que o modelo aumenta a fragmentação de serviços médicos. É verdade. Mas, por outro lado, o desmembramento ambulatorial dentro dos contratos de seguro pode apoiar e facilitar a implementação dos projetos de VBHCs (Cuidados de Saúde Baseados em Valor), onde a tecnologia digital aumenta as possibilidades de estabelecer e metrificar indicadores sustentáveis e acordados entre as partes, inclusive utilizando smart-contracts para uma monetização segura.

Outro exemplo de “membership-based care” é a MDVIP, líder nos EUA nesse modelo (fundada em 2000). Possui mais de 1.100 médicos afiliados (que não são funcionários do consórcio, pagando uma franquia anual de US$ 500), atendendo mais de 370.000 pacientes. O Dr. John Burpeau, um internista de Houston, tornou-se em 2007 um dos primeiros médicos afiliados ao MDVIP no Texas. Ele estava pronto para uma mudança quando percebeu que atendia 30 pacientes por dia. “Para um internista, isso é uma quantidade colossal”, comenta ele. Burpeau descreve a reação dos pacientes como extremamente positiva, uma vez que eles o seguiram e apreciaram o valor dessa abordagem mais individualizada. “Não se trata de um modelo excludente, sendo um preço razoável para o meu perfil de paciente”. Grupos e consultórios médicos nos EUA como no Brasil continuam sentindo o aperto financeiro das despesas, mesmo que o volume de pacientes tenha crescido. Relatório da Kaufman Hall, publicado em outubro de 2022 e realizado com 200 mil provedores de serviços (100 especialidades diferentes) dos EUA, mostrou que em 2022 as despesas já cresceram 9% em relação ao mesmo período de 2021, sendo que os volumes e o aumento de produtividade do provedor não conseguiram equilibrar as despesas crescentes. Os números incentivam os médicos a se interessar cada vez mais por modelos como o “membership-based care”, que lhes garantem provisionamento de entradas anuais e melhor dedicação ao paciente. Assim, a ‘telemedicina aplicada’ (um godzilla para a comunidade médica antes da pandemia) permite ao profissional de saúde e ao paciente novas formas de remuneração. Sem falar nas possibilidades que um metaverso qualquer (“aquilo que é sem nunca ter sido”) possa também adicionar valor ao modelo.

Uma velha máxima do mercado de saúde diz que “a relação entre provedores e pagadores é intrinsecamente antagônica”, ou seja, provedores estão procurando maximizar receita, enquanto os pagadores querem reduzir o desencaixe. Várias empresas no Brasil já oferecem serviços de medicina-consierge, mas poucos oferecem contratos de “membership-healthcare”, e os que oferecem não percebem como a tecnologia faz diferença na otimização dos ganhos. Os chamados ‘médicos particulares’ se interessam cada vez mais pelo modelo, mas muitos ainda rejeitam as tecnologias digitais em sua prática cotidiana. Muitos sequer se interessam em conhecer as vantagens, sendo “fundamentalistas na resistência digital”. Alguns são viciados em digital health, outros são negacionistas compulsivos, estimulados pelo “isso não atinge o meu desempenho”. Nenhum deles tem razão. O mais correto seria que o médico-século XXI fosse um intrapreneur, um empreendedor de sua própria capacidade de gerar valor. Alguém que mantivesse a chama do empreendedorismo em sua função clínica. Deveria avaliar as tecnologias como quem avalia o quadro de um paciente: “antes de diagnosticar e prescrever, analiso o histórico do corpo, sua sensibilidade, sua perspectiva de adaptação e as expectativas de obter melhora com a terapia”. Médicos talvez sejam a nossa única certeza de que não estaremos sozinhos diante da dor e das falências sanitárias, mas eles precisam pensar a tecnologia com audácia. Precisam ser arrojados e intrépidos. Algo como …“me jogue aos lobos e eu voltarei liderando o bando”.

Guilherme S. Hummel

Scientific Coordinator Hospitalar Hub

Head Mentor – EMI (eHealth Mentor Institute)