Hospitais e Operadoras de Planos de Saúde fazem uma grande confusão com a questão da cobrança de taxas, e acabam perdendo o controle sobre as contas.

Ao contrário do que muita gente diz o descontrole é tão danoso para o hospital quanto para a operadora. Este descontrole se reflete em contratos mal feitos, receita que o hospital perde porque deixa de cobrar o que deve e é glosado pelo que tem direito de cobrar, e vice-versa: a operadora paga o que não deve e perde tempo aplicando glosas que os recursos derrubam facilmente.

Se existe alguém que força o descontrole para levar vantagem , é questão de tempo para que perceba que esta fazendo uma grande bobagem. É melhor ter o controle e buscar a eficiência para obter resultado favorável, do que perceber que enganou a si mesmo e não poder assumir o erro publicamente, já que isso significa que teve prejuízo.

5 conceitos básicos sobre taxas são suficientes para acabar com a confusão ? os demais podem ser deixados para segundo plano porque embora importantes, não trazem resultados tão significativos assim !

1º Quando a taxa se aplica, e quando não se aplica.

  • Quando a taxa se refere a algo que sempre é feito para o paciente, independente de uma condição qualquer, não deve existir. O valor referente a ela deve estar incluso no valor da diária, ou na taxa de sala, ou na taxa de atendimento (casos de não internação).
  • A taxa deve representar um acréscimo do custo assistencial fixo, quando uma condição determina que o hospital tenha um custo variável para o caso específico.
  • Simples não ?
  • Não se pode rotular se a taxa é aplicada ou não de maneira genérica ? deve-se definir, e muito bem, em que condições a taxa pode ser cobrada. Vamos analisar um exemplo clássico considerando tudo que envolve os procedimentos (taxa de enfermagem, taxa de equipamento e insumos envolvidos) – monitoração cardíaca:
  • Em uma unidade de internação normal, onde nem todos os pacientes necessitam de monitoração cardíaca, se a monitoração for feita para determinado paciente pode-se (e deve-se) cobrar, porque se ao invés disso aumentar o valor da diária devido ao custo da monitoração as contas de todos os pacientes não monitorados ficam a maior indevidamente. Então cobra-se a taxa de enfermagem, a taxa de equipamento e os insumos envolvidos.
  • Mas em uma unidade de internação coronariana, por exemplo, não se deve cobrar porque assume-se que o paciente que lá está necessita de dela sempre, e neste caso este custo já deve estar incorporado no valor da diária: por isso a diária de uma UCO é maior que a diária de um apartamento normal. Mas (e este mas é muito importante) apesar de não se cobrar a taxa de enfermagem e de equipamentos, cobra-se os demais insumos porque variam de um paciente para outro paciente!

2º O que inclui a taxa.

  • Pegando o mesmo exemplo (monitoração cardíaca), pelo nome pode significar coisa diferente dependendo de quem interpreta.
  • Medicina não é uma ciência exata, e por esta razão as diferentes interpretações relativas a algo só se esclarecem quando se recorre a literatura. Com taxas não é diferente. Em algum lugar deve estar escrito o que significa ?taxa de monitoração? naquele hospital, porque de um para outro pode haver ?anos luz de distancia?.
  • E pensar que a enfermeira tem o mesmo entendimento do que é taxa de monitoração do que o auxiliar administrativo que ?passa mal quando vê sangue? é um grande erro !
  • Ou se escreve o que a taxa significa e o que está incluso nela, ou a formação das contas (que é feita pelo administrativo) será ?uma grande aventura, facilmente glosada por um enfermeiro auditor (que conhece os mínimos detalhes do que é fazer monitoração).

3º Operadora e Hospital devem estar de acordo

  • Não basta padronizar as taxas e ?publicar no diário oficial? ? o que vale na relação comercial entre operadora e hospital é o contrato.
  • Ele deve especificar claramente as condições de cobrança das taxas, senão a discussão será eterna entre pessoas que ?brigam pela conta? e ninguém terá alçada para ?desenrolar? os impasses.
  • Engana-se quem pensa que isso é bom para a operadora.
  • Particularmente já descredenciei várias operadoras porque se utilizavam da ?nebulosidade? do contrato para glosar, e não se dispunham a aditar o contrato e eliminar a ?névoa?. Tem coisa pior para uma operadora do que ser descredenciada pela sua rede credenciada ???
  • Os impasses ocorrem porque quando a regra não é clara os auditores (com maior frequência os das operadoras) ao invés de ?arbitrar? as questões se acham no direito de ?julgar?, se baseando em práticas de mercado.
  • Auditor não é juiz, desembargador ou ministro da justiça ? deve se ater ao que consta no contrato ? se não consta o direito das duas partes de provocar o impasse é igual, porque ?a sua prática é diferente da minha … e aí, como fazemos então??.
  • Ou escrevemos detalhadamente as regras no contrato ou aquela sala onde os auditores internos e externos discutem a conta acaba virando uma ?Faixa de Gaza? !

4º Exceção é exceção ? não deve virar regra.

  • Não existe negociação sobre regra contratual: ou a regra vale para todos os casos, ou deve ser excluída do contrato.
  • Se o auditor tem poder para ?de acordo com o seu humor? aceitar glosa ou porque o oposto ?barrou uma formiga e deixou um elefante passar?, ou para que o oposto ?pare de encher a paciência por tão pouco? … é melhor ?dar cartão vermelho? para ele.
  • Acatar sem razão hoje é a ?jurisprudência? de amanhã … é muito ruim para a área comercial ser surpreendida com um ?sempre foi assim e você está querendo complicar agora!?.
  • A regra é: ?o que é certo é certo ? o que é errado não vamos fazer?.

5º ?Taxa fantasma? … jamais.

  • Taxa administrativa, taxa de comercialização sobre material, taxa de comercialização sobre medicamento … tudo isso é da época em que havia tanta gordura no sistema que se podia ?brincar? com os preços. Estamos no século 21, onde este tipo de coisa só atrapalha, e significa risco de perda de receita.
  • Renegociei diversos contratos reajustando preços em troca da eliminação das taxas … um alívio para toda a cadeia envolvida nas contas: comercial ,faturamento, auditoria e até a TI.
  • Para medicamentos e materiais o correto é incluir no preço a margem descrita nas resoluções da ANS, ou seja, acrescer no preço um % para compensar a logística de manipulação do item, fracionamento, etc. Nada de? taxa fantasma?.
  • Taxas administrativas são banidas reajustando os preços que são afetados por ela.
  • Quem pensa que acrescer um % sobre o valor do produto, ou cobrar uma taxa com o mesmo % é a mesma coisa certamente não tem a menor intimidade com a diferença de complexidade administrativa entre uma coisa e outra e, principalmente, da margem de erro que a segunda opção traz. Vejamos 2 exemplos:
  •       A conta foi fechada e a operadora glosou um item. Geralmente estorna-se o valor do item … mas não se reduz o valor da taxa que havia sido cobrada com o preço cheio na mesma proporção ? prejuízo para a operadora;
  •       Uma conta tipo pacote foi fechada, e o que está fora do pacote faturado a parte. Como o item faturado a parte ‘corre solto’ a taxa não é cobrada – prejuízo para o hospital.
  • Poderia postar um blog inteiro com dezenas de exemplos como este que ilustram que inserir uma taxa que se relaciona com outros itens multiplica as condições de formação das contas, e dos processos de glosa e recurso, gerando perdas para ambos os lados.
  • Por isso majorar o preço ao invés de fazer o uso da taxa, mesmo que o valor final for o mesmo, é muito diferente ? a receita dos dois lados não é comprometida !!!