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Um balde de água fria na Medicina Hospitalar…

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Estudo publicado ontem no Annals of Internal Medicine colocou em polvorosa quem debate prós e contras do modelo com hospitalistas. Intitulado Association of Hospitalist Care With Medical Utilization After Discharge: Evidence of Cost Shift From a Cohort Study, foi o primeiro estudo nacional norte-americano a avaliar custos e utilização de recursos até 30 dias após a alta hospitalar em pacientes do Medicare. Os resultados certamente darão trabalho aos defensores do modelo. Alguns já se manifestaram, outros devem estar preparando defesa.

Abstract

Background: Hospitalist care has grown rapidly, in part because it is associated with decreased length of stay and hospital costs. No national studies examining the effect of hospitalist care on hospital costs or on medical utilization and costs after discharge have been done.

Objective: To assess the relationship of hospitalist care with hospital length of stay, hospital charges, and medical utilization and Medicare costs after discharge.

Design: Population-based national cohort study.

Patients: A 5% national sample of enrollees in Medicare parts A and B with a primary care physician who were cared for by their primary care physician or a hospitalist during medical hospitalizations from 2001 to 2006.

Measurements: Length of stay, hospital charges, discharge location and physician visits, emergency department visits, rehospitalization, and Medicare spending within 30 days after discharge.

Results: In propensity score analysis, hospital length of stay was 0.64 day less among patients receiving hospitalist care. Hospital charges were $282 lower, whereas Medicare costs in the 30 days after discharge were $332 higher (P < 0.001 for both). Patients cared for by hospitalists were less likely to be discharged to home (odds ratio, 0.82 [95% CI, 0.78 to 0.86]) and were more likely to have emergency department visits (odds ratio, 1.18 [CI, 1.12 to 1.24]) and readmissions (odds ratio, 1.08 [CI, 1.02 to 1.14]) after discharge. They also had fewer visits with their primary care physician and more nursing facility visits after discharge.

Conclusion: Decreased length of stay and hospital costs associated with hospitalist care are offset by higher medical utilization and costs after discharge.

Ainda preciso refletir melhor sobre o estudo, mas não poderia deixar de trazê-lo para este espaço “recém saído do forno”.

Algumas considerações desde já:

– O aumento de custos após a alta mais do que neutralizou os benefícios financeiros conquistados dentro do hospital!? Na geração de despesas hospitalares por “conta aberta” (nossa realidade), todos os serviços, procedimentos e medicações são pagos pela fonte pagadora tradicional, independente de serem gerados por erros ou eventos adversos. Quando algo sai errado tornando a assistência hospitalar mais onerosa, não impacta no prestador. A partir de novos modelos, já em discussão no Brasil, onde hospitais passam a receber um fixo e/ou a compartilhar alguns riscos (perdem dinheiro com erros e danos), essenciais são a remuneração adequada e os mecanismos de controle para tornar a despesa gerada por práticas inseguras responsabilidade de quem a produz. Pode ter faltado isto, permitindo pressão demasiada por alta hospitalar precoce, mal gerenciada por parte dos prestadores. 

– Tenho cá pra mim que os resultados negativos são decorrentes do mau uso do modelo por muitas instituições, diluindo bons resultados mais do que conhecidos.

– Está reforçado o desafio de aprimorarmos a comunicação entre hospitalistas e outros médicos. A Society of Hospital Medicine há algum tempo tem percebido isto e investido em iniciativas como BOOST. No Sistema Único de Saúde brasileiro, esta descontinuidade de qualquer forma já existe, sem hospitalistas na maioria dos casos. Na nossa saúde suplementar, a fragmentação da assistência também é um problema, com ou sem a Medicina Hospitalar. Com a MH se ganha em organização da assistência intra-hospitalar (um etapa crítica e por vezes longa), havendo a quebra de continuidade para ser trabalhada. No modelo tradicional, a não incomum falta de qualquer coordenação potencialmente tem gerado os mesmos problemas.

Moises Auron, da Cleveland Clinic, incitou debate no Blog da PASHA.

Bob Wachter acabou de se manifestar!

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