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Times de Resposta Rápida: Requinte, Recurso ou Retrocesso?

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Conforme prometido, um breve resumo do que apresentei no Safety para ampliar discussão.

  • Porque muitas paradas cardiorrespiratórias (PCR’s) e admissões não planejadas no CTI seriam previsíveis (os pacientes costumam “avisar” – warning signs) e preveníveis;
  • Não seria adequada a presença no hospital de uma equipe apenas para atender PCR’s ou situações determinantes de risco iminente de parada;
  • A ideia agora é atuar antes e evitar a catástrofe;
  • Está prevista a padronização de “gatilhos” para acionamento do TRR, bem como de processos relativos à via de reconhecimento para acionamento (afferent arm) e à via de resposta (efferent arm).

O benefício dos TRR’s é mais do que plausível: se um paciente que deteriora gravemente na enfermaria puder ser identificado o mais cedo possível, e um time especializado for atendê-lo prontamente, esta intervenção tem tudo para reduzir mortalidade.

A plausibilidade, estudos bastante limitados e o Institute for Healthcare Improvement (IHI), por ter inserido o Time como elemento chave da sua “Campanha das 100,000 vidas”, determinaram, quase que como um mandato, a implantação de TRR’s mundo afora, mesmo que as evidências mais robustas, até o momento, não suportem a hipótese de que diminuam mortalidade – a razão principal porque foram pensados.

O que efetivamente sabemos:

  • Warning signs se associam com maior risco de eventos catastróficos nas enfermarias;
  • Atuação de TRR’s a partir de warning signs ainda não foi capaz de caracterizar associação com melhora de desfechos mais relevantes;
  • Não existem dados consistentes de custo-efetividade!
  • Medicina baseada em evidências, ao longo de todo processo de cuidado, está claramente associada com melhores desfechos – os mesmos buscados a partir dos TRR’s, e através de inúmeros exemplos;
  • Hospitais estão consumindo recursos que já são escassos promovendo uma intervenção que pode pouco beneficiar pacientes, ou pelo menos fazê-lo na mesma proporção que outras mais custo-efetivas, como aumentar a relação enfermeiros/leito ou promover hospitalistas.

Em se tratando de sistemas complexos, não existe causalidade cartesiana. No entanto, nossa mente é mais condicionada a pensar de forma univariada, o que pode gerar alguns equívocos. Há consequências e efeitos adversos potenciais decorrentes da utilização de TRR’s que merecem ser valorizados, como:

Fragmentação adicional do cuidado

Erros de comunicação, na transferência de pacientes e na troca de informações

Principalmente se estiveram sendo empregados para “cobrir mais da metade do corpo”, quando devem existir para “tapar a ponta dos pés” (usando de contribuição de leitor que comentou em recente postagem).

Alguns que defendem TRR’s propagam que quanto mais furos há na assistência regular, maior o potencial benefício. Faca de dois gumes! É terreno fértil para pecados capitais!

Outra vulnerabilidade dos TRR’s diz respeito ao seguinte:

Por que historicamente vem falhando os plantões de intercorrências? Existiu algum mandato anterior à promoção em massa dos TRR’s que condicionava a existência de plantões apenas reativos / ou minimamente pró-ativos? Mas deixo isto para psicólogos explicarem… bem como sobre a razão pela qual pessoas, de um modo geral, não costumam lavar bem carro alugado.

Em conclusão:

  • TRR é predominantemente recurso, podendo representar retrocesso se mal aplicado (o que não é difícil de acontecer);
  • Seu emprego deve ser muito bem avaliado, como o de qualquer recurso ou tecnologia;
  • Considerar alternativas (não excludentes) como hospitalistas e enfermeiros (em maior número e melhor posicionados e capacitados)

Lembrando Pronovost (JAMA 2006): “it would be a mistake to reject the teams with the same haste that we accepted them”.

Deixo abaixo algumas sugestões de leitura que considero interessantes sobre o assunto:

Rapid Response Systems – Agency for Healthcare Research and Quality 

Introduction of the medical emergency team (MET) system: a cluster-randomised controlled trial – Lancet 2005

Rapid response teams: walk, don’t run – JAMA 2006

Rapid response systems: a systematic review – Crit Care Med 2007

Effects of rapid response systems on clinical outcomes: systematic review and meta-analysis – J Hosp Med 2007

Rapid Response Teams: Ready for Prime Time? – Wachter’s World

Rapid Response Teams: A Systematic Review and Meta-analysis – Arch Intern Med 2010

Why do patients “crash” in the wards? – PASHA2010

Rapid response team in an academic institution: does it make a difference? – CHEST2011

The hazards of drawing conclusions from before-and-after studies of system-level interventions: knowing may not be enough – Arch Pediatr Adolesc Med 2011

Why don’t hospital staff activate the rapid response system (RRS) – Implement Sci 2011

Failure of the afferent limb: a persistent problem in rapid response systems – Resuscitation 2011

What stops hospital clinical staff from following protocols? – BMJ Qual Saf. 2012

Clinical deterioration in hospital inpatients: the need for another paradigm shift – Med J Aust 2012

The role of the medical emergency team in end-of-life care: a multicenter, prospective, observational study – Crit Care Med 2012

Sustained effectiveness of a primary-team-based rapid response system – Crit Care Med 2012

Em especial para os enfermeiros se orgulharem:

The impact of nurses on patient morbidity and mortality – the need for a policy change in response to the nursing shortage -Aust Health Rev 2010

Effects of nurse staffing and nurse education on patient deaths in hospitals with different nurse work environments – Med Care 2011

Nurse Staffing, Patient Mortality, And A “Lady” Named Louise – Wachter’s World

E hospitalista, é requinte, recurso ou retrocesso?

Em minha opinião, é predominantemente requinte (com foco principal em eficiência), podendo representar recurso pouco útil nos raros cenários aonde ainda aplicam um tipo de Medicina que, infelizmente, não é mais comum. Sendo isto, via de regra, e por múltiplos fatores, um caminho sem volta.  

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