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Sistema Nacional Unimed sob o ponto de vista do TJ

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O Tribunal de Justiça de São Paulo tem se manifestado reiteradas vezes em favor do consumidor que se utiliza do Sistema Nacional Unimed.

A intervenção do judiciário mostra-se inevitável  quando o cliente Unimed precisa dos serviços de saúde fora da área de abrangência da Unimed local. As razões apresentadas pela Unimed para negar o atendimento são diversas: hospital de alta custo, atendimento não caracterizado como urgência medica, etc.

Recentemente, em brilhante decisão colegiada o Tribunal de Justiça paulista, determinou que a Unimed Manaus arque com as despesas de um cliente, morador da capital amazônica, que precisou receber tratamento no Hospital Sírio Libanês, em São Paulo. Além disso, a decisão obriga a Unimed Paulistana a emitir todas as guias de autorização necessárias para o devido atendimento.

No acórdão, no qual o caso é mencionado como jurisprudência, os desembargadores alegam que a recusa de tratamento de que necessita o paciente caracteriza grave afronta aos princípios de boa-fé e da função social do contrato firmado entre o consumidor e o plano de saúde.

Após passar mal e ser socorrido na Sociedade Portuguesa Beneficente do Amazonas, o industrial David Novoa Gonzalez, de 62 anos, recebeu o diagnóstico de que era portador de um distúrbio hidroeletrolítico, cuja causa mais comum é a insuficiência renal.

A piora em seu quadro, que culminou em uma insuficiência respiratória, fez com que ele fosse transferido para uma UTI. A equipe médica, entretanto, chegou à conclusão de que, ali,  em um curto espaço de tempo desenvolveria um choque séptico. Tal estado dificilmente poderia ser revertido, tendo em vista que todos os recursos disponíveis em Manaus já haviam sido ministrados. A solução encontrada foi removê-lo com urgência para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo.

Foi então que, ao chegar ao hospital e solicitar a autorização, a acompanhante de Gonzalez, a professora Hilma Cunha Novoa, deparou-se com a recusa do convênio em emitir as guias. A informação prestada pela Unimed Paulistana foi causa de muita estranheza, uma vez que, no contrato firmado pelas partes, existe previsão de atendimento em rede nacional, a qual é realizada por meio da utilização de hospitais credenciados por outras Unimeds.

Diante disso, ao família decidiu entrar com uma ação na Justiça de São Paulo solicitando que a Unimed Paulistana, já que no caso o tratamento foi na capital paulista, fosse obrigada a emitir as guias de autorizações e a Unimed local, no caso a de Manaus, efetuasse os pagamentos. Após o juiz de primeira instância ter julgado improcedente a ação, foi interposto recurso e em brilhante decisão o TJ de São Paulo, acolhe o pedido do autor, em fundamentação bastante simples: as Unimeds, mesmo sendo autônomas, são interligadas em razão da existência do sistema de intercâmbio.

Com o intuito de captar clientes, as Unimeds regionais informam que pertencem ao Sistema Nacional. No entanto, quando um paciente se trata em um hospital de São Paulo, como no caso de Gonzalez, a Unimed regional nega a cobertura ao segurado, alegando que a entidade não é filiada a ela, mesmo sendo filiada ao Sistema Nacional Unimed.

Os desembargadores vêm eliminando essa abusividade, demonstrando que as Unimeds constituem um mesmo grupo econômico, de modo que o trânsito de informações entre elas é viável, possibilitando até mesmo o intercâmbio de senhas para a realização de exames. Esse tipo de negativa afronta claramente o Código de Defesa do Consumidor.

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