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Sendo médico, como pensar sabiamente?

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É com imensa satisfação que, junto de Luis Cláudio Correa, a fera deste vídeo, doutor e professor da Universidade Federal da Bahia e da Escola Bahiana de Medicina, e Gustavo Gusso, professor doutor da disciplina de Clinica Geral da Universidade de São Paulo, anuncio o lançamento da Choosing Wisely Brasil: Escolhas Inteligentes na Atenção à Saúde Brasileira.

Há algum tempo preparávamos terreno. Em 2014, a Sociedade Brasileira de Cardilologia – SBC, com Luis Cláudio, Ângelo De Paola (atual presidente) e colaboradores, realizou atividade no Congresso Brasileiro inspirada na Choosing Wisely. Eu trouxe ao Brasil, no mesmo ano, representante da Choosing Wisely norte-americana, John Bulger, médico chefe do gabinete de qualidade do Geisinger Health System. Gustavo Gusso e a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC trabalham o conceito há algum tempo, principalmente em Grupo de Trabalho de Prevenção Quaternária da SBMFC.

Bulger tornou-se um incentivador e nos colocou em contato com Wendy Levinson, atual líder da Choosing Wisely International e canadense. Conheça bastidores aqui. Em abril de 2015, a Choosing Wisely Brasil surgia como um projeto colaborativo, a ser facilitado pelo Proqualis e protagonizado por sociedades de especialidades brasileiras, tendo SBC e SBMFC já comprometidas a emitir suas recomendações. Estamos conversando com outras entidades, e a receptividade tem sido excelente.

Por princípio, caberá às sociedades de especialidades elaborarem, por adesão voluntária e com total independência, listas de recomendações, entre outras ideias, como materiais educativos para público leigo. Estimularemos ainda efetiva participações dos membros de cada uma delas. Devem ser envolvidos no processo sempre e o mais precoce possível. A SBC, por exemplo, está organizando uma task force que será responsável por gerar ideias. No seguimento, serão levadas à consulta pública via site da SBC. Por fim, uma lista final deve ser pactuada no próximo congresso anual. Havendo dificuldades, contaremos com suporte de consultores internacionais, através da Choosing Wisely International.

ENTENDA MAIS SOBRE A CHOOSING WISELY INTERNATIONAL, através, principalmente, da iniciativa pioneira nos EUA. Trechos do que trago abaixo são do Blog de Luis Claudio Correia:

Em 2012, a ABIM – American Board of Internal Medicine, então presidida por Wendy Levinson (a mesma da Choosing Wisely International e canadense), iniciou nos Estados Unidos a campanha Choosing Wisely, que hoje está consolidada em diversos países, entre eles, Canadá, Itália, Holanda e Suíça. E há outros vários países em fase de estruturação, como Austrália, Inglaterra, Alemanha, Japão e Nova Zelândia. Agruparam-se em iniciativa denominada Choosing Wisely International, liderada por Wendy Levinson, agora professora de medicina da Universidade de Toronto, e que acaba de incorporar o Brasil. A Choosing Wisely pode se moldar a qualquer país e qualquer cultura, mas deve servir de inspiração principalmente para ocidentais (como o nosso) que insistem em imitar o padrão norte-americano de consumo de recursos pseudo-científicos.

Choosing Wisely poderia ser traduzido como “usando de sabedoria em suas escolhas” ou “escolhendo sabiamente”. Surge da percepção de que a falta de sabedoria é muitas vezes expressa na utilização exagerada ou inapropriada de recursos na saúde.

Seria impositivo e mal recebido se o American Board of Internal Medicine iniciasse uma campanha contra condutas mais específicas de outras especialidades médicas. Desta forma, ao invés de criticar terceiros, a responsabilidade da auto-crítica foi dada a eles. Assim, foi solicitado às especialidades que apontassem condutas médicas correntes que não deveriam estar sendo adotadas, ao menos indiscriminadamente. Isto obrigou cada uma das especialidades a refletir e contra-indicar suas próprias ações. O que começou timidamente nos EUA hoje já abrange mais de 70 sociedades médicas. O mesmo modelo foi replicado no Canadá – conheça mais aqui.

O Choosing Wisely recomenda o que não devemos fazer, veja um exemplo aqui. Traz um paradigma interessante, pois somos treinados a saber o que devemos fazer. Os guidelines historicamente foram muito mais do que devemos fazer, do que do não devemos fazer. Observem que as recomendações de não fazer (recomendações grau III) normalmente limitam-se a condutas comprovadamente deletérias. No entanto, há muitas razões para não adotarmos condutas além da prova do dano. Ou, colocado de outra forma, não significa que temos que fazer algo só porque não é deletério. O ônus da prova está no desempenho (eficácia) e utilidade (relevância) de uma conduta. Assim, os seguintes motivos justificam a não adoção de certas condutas:

1) Terapia indiscutivelmente prejudicial – isso é óbvio, portanto não é o foco principal do choosing wisely;

2) Terapia desconhecida quanto à sua eficácia (não há demonstração) – isso é algo muito comum – condutas que fogem à plausibilidade extrema, porém são adotadas sistematicamente, baseadas em crenças;

3) Terapia comprovadamente ineficaz, embora segura – isso também se faz, pois muitas vezes ensaios clínicos negativos não são valorizados por irem de encontro a nossas crenças;

4) Diagnósticos corretos, porém inúteis (fúteis) e potencialmente prejudiciais (overdiagnosis);

5)  Marcadores prognósticos acurados, porém inúteis ou potencialmente prejudiciais.

Os sites dos Choosing Wisely norte-americano e canadense trazem interessantes recomendações, sempre endossadas pelas sociedades de especialidades, e devem ser visitados, enquanto geramos nossas próprias. Expressam pensamentos de vanguarda, de encontro a tão comum mentalidade do médico ativo e outras armadilhas que nos levam à excessos ou exageros nas condutas em saúde.

Certa feita, um dos líderes da Choosing Wisely nos Estados Unidos comparou esta história toda à filme de Indiana Jones onde o herói procura o Santo Gral. Na cena final, há vários cálices e apenas uma chance de escolha do correto, aquele que seria o Santo Gral. O guardião dos cálices avisa aos personagens: Choose Wisely. O primeiro a escolher, de forma óbvia, escolhe o cálice mais bonito e precioso. Mas como sabemos, em ciência, nem sempre o plausível é o verdadeiro. Aquele não era o Santo Gral e o vilão se dá mal, sendo transformado em caveira. Por outro lado, Indiana Jones é um cientista, e usa sua mente científica para fazer a escolha mais sábia. Ele escolhe o cálice mais simples, mais condizente com os valores em jogo. E acerta, conseguindo a conquista do Santo Gral.

Como médicos, precisamos pensar sabiamente. Usar recursos sem comprovação científica ou de forma exagerada nos aproxima do vilão do filme e distancia-nos de Indiana Jones. Ser médico herói é fazer o que tem que ser feito. 

Volto a escrever sobre isto ou envolvendo elementos desta discussão muito em breve.

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