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Os Incentivos Realmente Importam?

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Caros colegas. Estou publicando este material, entre um e outro artigo seqüencial que tenho publicado a respeito do P4P em função de uma questão que acho relevante para o entendimento do que temos discutido.Há algumas semanas um artigo publicado no BMJ (http://www.bmj.com/content/342/bmj.d108.full.pdf)    mostrou que os médicos do Sistema de Saúde Inglês (NHS) não conseguiram reduzir os índices de pressão arterial de seus pacientes mesmo recebendo incentivos para isso. Os autores concluíram que ?…os incentivos oferecidos podem não estar funcionando?.Como já comentei em artigos anteriores o NHS remunera os seus médicos generalistas (GP) por performance desde 2004. Atualmente 25% do ganho do médico do NHS advém de incentivos baseados em sua performance.Sugiro que este artigo seja lido com muito cuidado e crítica. Tivemos a oportunidade estar com a Professora Dra. Maria Goddard, diretora do CHE (Centre for Health Economics) da Universidade de York da Inglaterra no I Simpósio Internacional sobre P4P que organizamos em São Paulo em 2009 onde foi discutido o programa de P4P implantado no Reino Unido. Lá os médicos elaboram e reportam seus próprios relatórios. E já foi apontado por vários autores que as metas estabelecidas foram muito baixas. Escutando a Professora Goddard ficou claro que o objetivo inicial do NHS foi melhorar o ganho do médico generalista. A prova disso é que mais de 95% dos médicos atingiram as maiores pontuações nestes anos. Outro problema apontado nesta discussão diz respeito aos critérios de avaliação do programa. Maria Goddard concluiu sua apresentação dizendo que quando se desenha um programa de pagamento por performance é muito importe definir uma linha de base para estudo, que devemos considerar os efeitos do incentivo no estudo, assim como incluir medidas de custo-efetividade, que não devemos esquecer as áreas de difícil medição e que é muito importante avaliar os impactos intencionais e não intencionais do programa. Ela conclui a apresentação afirmando a necessidade de ?… experimentar, experimentar e experimentar?.Tem outra questão fundamental quando se desenha um programa de pagamento por performance que é o que medir. E principalmente considerar até que ponto é correto utilizar um indicador em que o prestador que está sendo avaliado não tem um total controle sobre ele. Por exemplo, no caso do estudo, foi concluído que mesmo com (altos) incentivos os médicos não conseguiram baixar os níveis de pressão arterial da sua população hipertensa. Um questionamento que devemos fazer é até que ponto que podemos responsabilizar um médico pelo controle de PA de seus pacientes? Existem tantos outros fatores que influenciam isso.Num estudo feito pelo Center for Disease Control and Prevention nos EUA mostrou que a assistência médica influencia menos do que 10% na mortalidade abaixo dos 70 anos neste país.  As demais influências vêm do estilo de vida (51%), condições ambientais (20%) e biológicas e genéticas (20%). Ou seja, é no mínimo injusto atribuir ao médico 100% desta responsabilidade. Portanto os indicadores de desfechos que muitos defendem monitorar nos modelos de P4P devem ser feitos com muito cuidado. Obviamente que o problema não está com o Pagamento por Performance, mas sim com o modelo desenhado.Francois De Brantes, diretor executivo da Health Care Incentives Improvement Institute (WWW.hci3.org) nos EUA, fez um crítica pesada a este estudo. Em diversos trabalhos feitos pelos autores que trabalham em conjunto nesta instituição em projetos como os programas de P4P da Bridge to Excellence, um modelo de pagamento por episódios denominado Prometheus, dentre outros, alguns pontos foram evidenciados: o que se mede é importante. Neste item os autores defendem a medição de desfechos intermediários e indicadores de processos como os mais importantes; grandes incentivos levam a grande aderência. Neste ponto os autores concordam com a iniciativa do NHS de dar altos incentivos, em contraponto aos modelos de P4P nos EUA aonde os incentivos chegam, em média, a pífios dois por cento; e finalmente que melhor qualidade leva a baixo custo. E este é um ponto que os autores consideram crítico, pois se as metas são baixas (como no caso do NHS), então a ?qualidade melhor? é nada mais do que a ?qualidade média?. E quando as metas são realmente adequadas a ?qualidade melhor? será efetivamente ?qualidade melhor?. Vejam que novamente o problema está no desenho do modelo e não no conceito de P4P. Em nosso projeto junto com a ANS e com operadoras de planos de saúde e Hospitais, temos levado isso em conta, por isso temos proposto um modelo abrangente aplicável a todos os prestadores de serviços de saúde focados em indicadores agrupados em domínios relativos a qualidade, priorizando os indicadores de estrutura, processos, desfechos intermediários e a satisfação do paciente, os quais são analisados em conjunto. Reforço o que tenho defendido: indicadores de resultados são importantes, mas o mais importante é o conjunto da obra, ou seja, contemplar indicadores de estrutura, processo e resultado.O importante agora é que os indicadores selecionados, as suas metas ou benchmarks e os incentivos sejam adequados para não corrermos o risco de não termos resultados adequados do programa.Concluindo: os incentivos realmente importam, mas é fundamental que o desenho do modelo P4P seja adequado, assim como os indicadores com suas respectivas metas e o envolvimento dos prestadores que serão avaliados.

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