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O que deve ser feito x Como deve ser feito

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 Tem tanta norma e padronização no segmento da saúde que geralmente se confunde o que é importante e o que é essencial.Por exemplo, é importante padronizar códigos de produtos e serviços. E os órgãos reguladores criaram as tabelas AMB, Brasíndice, TUSS …Mas é muito mais importante (é essencial) padronizar a forma de comunicação entre prestadores e operadoras, porque a forma (e não o conteúdo) é a base para se informatizar os processos.E neste caso, infelizmente, os órgãos reguladores dão menos atenção.A obrigatoriedade do envio e retorno eletrônico das informações das operadoras (glosas), a forma de apresentação das contas (além da guia TISS), a formalização da auditoria das contas, os parâmetros mínimos de tempo (faturamento, análise, glosa, recurso) ? tudo isso fica ?ao Deus dará?, em uma relação onde quem é mais forte dita regras covardemente.O capeante (ou capiante se assim desejar) que formaliza a análise das contas é o maior exemplo desta falta de padronização que prejudica tanto a relação comercial entre operadora ? prestador ? paciente.Quem estranha a inserção do paciente nesta relação ? Sim … todos os envolvidos no ciclo de faturamento e cobrança defendem que a conta e o capeante deveriam ser obrigatoriamente apresentados ao paciente (consumidor) para que ele saiba com que tipo de prestador está lidando, e com que tipo de operadora está se relacionando !Atualmente os capeantes resumem a total ineficiência dos processos de análise de contas:

  • Cada operadora adota o modelo que lhe convém, e ?os incomodados que se mudem?;
  • Existem operadoras que terceirizam esta atividade … a empresa contratada faz auditoria para várias operadoras no mesmo prestador e (pasmem !) usa capeantes diferentes dependendo da operadora.

Esta ?bagunça? inviabiliza que os sistemas de informação tratem adequadamente este processo, e aumenta o custo do ciclo faturamento ? análise ? glosa ? recurso tanto para o prestador quanto para a operadora.Mesmo que o hospital tenha um prontuário razoavelmente informatizado, este documento é manuscrito, geralmente em formulário pré-impresso em gráfica, carbonado e assinado pelo médico auditor de cada lado, e vistado pela enfermeira auditora de cada lado, e eventualmente pelo ?administrativo da operadora? … o cúmulo da burocracia inútil.Quem é do ramo sabe :

  • Imprimimos a guia TISS e mandamos assinar a toa. Além de ninguém ler, quando se necessita consultar informação confiável sobre o atendimento do paciente, principalmente a internação, sempre se recorre ao prontuário;
  • Implantar a TUSS não representou ganho operacional … muito pelo contrário, continua gerando um grande stress operacional : de x para de códigos, procedimentos que sumiram, procedimentos que foram unificados, procedimentos que foram desmembrados, e inviabilização de análise dos eventos à luz dos contratos. A TUSS continua sendo a eleita para o ?Oscar de efeitos especiais? ? é necessário ser ?mágico? para lidar com ela.

Normas que definam como as coisas devem ser feitas são importantes, mas o essencial são as que definem o que deve ser feito, quando (com que prazo) e qual a penalidade por não fazer.Uma vez acertado o que deve ser feito e em que momento, como vai ser feito pode ser através de uma norma, ou de um acerto comercial (contratual) entre as partes ? isso nunca foi problema na área da saúde !Que tal começar com a obrigatoriedade de apresentar a conta e o capeante ao paciente, para que nosso cliente saiba o que representou a estada dele no hospital, quais os tributos recolhidos, o que foi pago e o que foi formalmente negado pela operadora que ele paga todo o mês ?

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