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O paradigma do menos é mais para os hospitais brasileiros

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Nunca discutiu-se tanto excessos de intervenções em saúde. O tema está na grade de um número crescente de eventos médicos e atingiu pacientes e familiares por enorme exposição na mídia nos últimos tempos.

Já abordei o assunto aqui em duas ocasiões:

Agora temos resultados de algumas iniciativas genuinamente brasileiras para apresentar, de imenso valor para médicos, enfermeiros e demais profissionais da saúde que trabalham em hospitais, e, muito especialmente, para pacientes.

A primeira delas foi desenvolvida por médicos ligados à Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH), da qual faço parte. Discutimos e escolhemos algumas recomendações de intervenções que devem ser abandonadas ou minimizadas nas organizações.

CW ABMH

A segunda foi organizada pelo Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente (IBSP). Em um trabalho marcadamente multiprofissional, houve um convite inicial a profissionais brasileiros de diversas instituições e que desempenham trabalho ligado à segurança do paciente. Um total de 55 recomendações foram geradas pela Task Force que tive a satisfação de compor. Algumas frases que possuíam conteúdo similar foram adaptadas e condensadas em uma única sentença. 11 recomendações (houve empate entre a 10ª e a 11ª ) com maiores notas médias foram pré-selecionadas.

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Na rodada seguinte, foi feita uma escolha pública após email-marketing do IBSP e publicação nas fanpages do IBSP e Choosing Wisely Brasil no Facebook.

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As TOP FIVE foram:

  1. Não examine os pacientes antes de higienizar suas mãos, e não deixe de higienizar as mãos após o contato com paciente.
  2. Não utilize ou mantenha acesso venoso central ou periférico instalado por mera conveniência, sem que haja uma necessidade real.
  3. Não coloque ou mantenha sondas vesicais de demora por mera conveniência, sem que haja uma necessidade clínica para isso.
  4. Não retarde uma alta hospitalar sem uma justificativa aceitável.
  5. Não imponha intervenções médicas agressivas de qualquer espécie sem antes avaliar valores e expectativas de pacientes diretamente ou através de seus representantes legais.

Parecem óbvias, mas o desafio não é pequeno. A começar pela definição do que é necessidade real ou justificativa aceitável. Em minha prática médica, quando questiono manutenção de acessos venosos ou sondas vesicais de demora, raramente servem para auto-crítica e imediata retirada dos dispositivos. Quando a mim questionam, vejo-me automaticamente buscando uma explicação mental para o que já passou. O fato é que, até certo ponto, é absolutamente compreensível que profissionais busquem explicações para justificar seus atos, e que suas decisões sejam influenciadas por armadilhas cognitivas. Não incomumente, é pura conveniência nossa a manutenção de cateteres ou sondas!

Analisando-se evidências científicas, benefícios e riscos, incontinência urinária não deveria justificar uso de sondas vesicais de demora. Também não a possibilidade do paciente piorar, excetuando-se situações de consagrado alto risco, deveria justificar a manutenção de acessos venosos centrais. Mas são explicações empregadas. No caso dos cateteres venosos, deveriam os hospitais organizar-se para disponibilizar a quem precisa, no momento certo – nem cedo demais, nem tarde demais -, e pelo tempo estritamente necessário. Não é uma utopia! Cabe reconhecer, entretanto, que as intervenções necessárias não são exatamente simples, o complexo delas exige vontade institucional, uma equipe de trabalho forte/motivada e apreciação de princípios básicos de melhoria da qualidade, um campo que ainda precisa ser reforçado entre as competências e habilidades necessárias aos profissionais assistenciais.

Existem ainda zonas cinzas nas indicações de inserção ou de manutenção destes dispositivos, situações que demandariam ainda mais reflexões, não o contrário. Para conforto, trilhamos o caminho onde não há conflitos, mas resulta em uma heterogeneidade de práticas não mais aceitável. A despeito de opiniões individuais e divergências que toda zona pouco clara naturalmente gera, uma protocolização da matéria, o estabelecimento de rotina institucional, são extremamente bem vindos, desde que partam da maioria dos profissionais envolvidos diretamente no cuidado para efetivamente funcionar.

Há estudos mostrando que médicos muito frequentemente esquecem que seus pacientes estão em uso da sonda. Iniciativas em equipe e multimodais são consideradas hoje essenciais nos hospitais para minimizar as infecções urinárias. Aqui exemplo de uma delas em formato que facilita replicação: http://www.choosingwiselycanada.org/in-action/toolkits/lose-the-tube/

Por fim, instigante notar o que mudou da recomendação dos experts após a votação pública. O que vou comentar é uma tese desprovida de base científica, mas duas recomendações que saíram das Top Five exigiriam mais profundas mudanças organizacionais culturais e/ou ações que, não encaminhadas paralelamente, colocariam os profissionais da ponta em maus lençóis. Reduzimos suas importâncias por “comodidade”?

  • Não permita que pacientes hospitalizados permaneçam deitados em repouso além do estritamente necessário. É o tema da hora da segurança dos pacientes e do gerenciamento de risco nos hospitais. A busca por taxa zero de quedas, associada ao uso de contenção mecânica em substituição a demandante cuidado à beira leito de vulneráveis, talvez esteja favorecendo imobilidade demais, gerando segurança perceptível, mas não segurança real. Entretanto, mobilizar mais e melhor os pacientes hospitalizados exige adequado dimensionamento de pessoal das mais diversas profissões paramédicas e novos modelos de remuneração para prestadores de serviço na área de fisioterapia dos hospitais privados. Ao não ver isto no horizonte, talvez tenhamos empurrado para longe de nós o desafio.
  • Reflita muito antes de interromper o descanso noturno de pacientes estáveis de baixo risco apenas para avaliação de sinais vitais ou outros cuidados de rotina. Uma intervenção mais fácil de aplicar, mas as complexidades logísticas e políticas de organizar uma abordagem do tipo não devem ser subestimadas, principalmente em hospitais onde a cultura do “sempre fizemos assim” é bastante enraizada.

Quer conhecer melhor a Choosing Wisely Brasil, assista o vídeo abaixo:

       
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