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O Labirinto da rede própria como manobra de contenção dos custos da saúde

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Os altos custos da saúde têm acarretado um círculo vicioso em que hospitais cobram caro pelos serviços prestados e planos de saúde glosam as solicitações médicas, deixando os beneficiários desprotegidos no meio dessa guerra. Os casos de desrespeito cometidos com os que estão fragilizados e necessitam de um exame ou cirurgia de alto custo chegam a ser cruéis. Quem contratou um plano e acredita estar garantido na hora da doença, se depara com situações delicadas que ferem o contrato estabelecido e o Código de Defesa do Consumidor. Se a doença for grave, ele e a família pleiteiam toda a tecnologia disponível e necessária para o alcance da cura e, muitas vezes, buscam ajuda fora da rede credenciada. Como não existe regulamentação e vivemos hoje, no Brasil, uma profunda crise de falta de leitos por habitante, tanto na saúde pública, como na privada, os hospitais privados elaboram suas próprias tabelas de preços.

Quando a internação é feita em caráter particular, em situação de urgência, o hospital exige um adiantamento em dinheiro e, na alta médica, o paciente deverá arcar com os custos da internação. Isto acarreta um custo muito alto para o paciente e a questão acaba sendo resolvida no Poder Judiciário, pois de acordo com a Jurisprudência, o Plano de Saúde deve oferecer todas as tecnologias necessárias ao paciente para que ele possa enfrentar o seu tratamento. Se o consumidor consegue provar na justiça que o tratamento é indispensável ao alcance da cura e não está disponível na rede credenciada, certamente ele vencerá a demanda judicial.

Para conter custos, muitas operadoras têm construído uma rede própria de hospitais, ambulatórios e centros de exames laboratoriais. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) encomendados pelo Estado mostram que, no mínimo, 40% dos planos de saúde têm prestadores próprios. Essa rede de atendimento, chamada de verticalização do sistema, restringe a liberdade de escolha do cliente, obrigando-o a só utilizar os prestadores que pertencem à operadora, mesmo quando ela vendeu o plano com o chamariz de hospitais como o Einstein ou o Sírio-Libanês.

Outra saída para o impasse do alto custo das despesas hospitalares X glosas, encontrada pelos hospitais e planos, tem sido os ditos ?pacotes?. Se uma determinada operadora fechar um pacote com um determinado hospital para a realização de cirurgia bariátrica, por exemplo, não existem mais glosas e nem abusos na cobrança. Entretanto, o paciente tem a sua preferência médica e, se esse médico não operar no hospital do ?pacote?, está criado novo problema, já que o paciente escolhe primeiro o médico para depois escolher o hospital. Além disso, se o paciente tem um livro da rede credenciada com diversos hospitais à sua disposição, a operadora não pode determinar um único hospital para realização daquela cirurgia. Esse é mais um motivo para que a autorização de cirurgia em hospitais da rede credenciada seja obtida pela via judicial.

João Ladislau Rosa, presidente do Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo), é contra a verticalização. Rosa afirmou em uma entrevista ao Estado de S. Paulo que só quem ganha com isso é o plano de saúde. Quando a livre escolha deixa de existir, não há vantagens para o usuário. E, mesmo quando o paciente inicia o tratamento no local de sua preferência, pode ser transferido a qualquer momento para a rede própria do plano. Além disso, ele apontou prejuízos para a classe médica, que também fica refém da operadora que o contratou, tendo suas decisões, como a de solicitar exames, limitadas ou tolhidas.

A rede própria chega a representar 80% das opções oferecidas, os caderninhos com a listagem dos prestadores de serviços, em letras diminutas que poucos leem, deixam de existir e passaram a ser substituídos por aplicativos de celulares e computadores, que parecem facilitar a vida do cliente, mas só dificultam, já que é uma máquina que o atende. Ao ligar, o cliente é direcionado pela atendente para a rede própria, caindo sempre na mesma armadilha e labirinto.

Sob alegação de que a verticalização reduz custos, os planos de saúde armam sua teia de monopólio e têm como presas os doentes. Algumas operadoras se tornaram parasitas do SUS, já que cobram barato dos beneficiários e, quando eles necessitam de atendimentos complexos, recorrem ao Sistema Único de Saúde porque o plano não possui estrutura para atendê-los.

A ANS acaba de impedir que 47 operadoras comercializem 111 planos, por mau atendimento e descumprimento de prazos, negativa de coberturas, mas isso só não resolve a questão. Muitas operadoras descredenciam prestadores, sem sequer ter o respeito de informar seus clientes. Os doentes que chegam para o atendimento, às vezes, são informados no balcão. O descaso fere o art.17 da lei, que diz que a inclusão de credenciados e prestadores dos produtos ?implica compromisso para com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor.?

Alguns executivos que atuam nas operadoras até já admitiram que a verticalização dos planos de saúde gera um conflito de interesses, pois a fonte pagadora é a mesma que autoriza os procedimentos. Todos somos contra o desperdício e a alegação de minimizar custos só seria admissível se o beneficiário estivesse sendo respeitado, como parte importante de uma relação comercial e como ser humano. Mas ele não está sendo bem atendido de nenhuma forma, o estresse a que vem sendo submetido na hora da doença, o tempo que perde em telefonemas, idas e vindas, custa caríssimo e tem um preço incalculável em planilhas. Tudo vai além do que entendemos como razoável, do ponto de vista da lei e das relações humanas.

Problemas de comunicação entre as partes também colaboram para que o conflito permaneça. A relação operadora x cliente está cada dia mais desigual e desumana. Será que o governo, a quem cabe a fiscalização, também está doente e tem faltado ao trabalho?

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