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O horizonte único entre hospitais e médicos têm importantes obstáculos

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Em outra postagem, já tratei da parcela de responsabilidade dos hospitalistas (Saúde Business 2014). Ainda vejo médicos sem o mínimo interesse em aprender que análise de causa raiz não é assunto de capítulo de livro de botânica, mas algo que todo profissional assistencial precisa ter noção básica ao menos. Mais recentemente, para o Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente (IBSP 2016), coloquei que entre os maiores desafios da Medicina Hospitalar (MH) no Brasil estava: desenvolver competências e habilidades para melhor atuação não-clínica dos médicos – para sermos, entre outras coisas, melhores parceiros dos hospitais e dos seus representantes maiores.

E nossos alto-gestores hospitalares estão preparados para esta parceria?

Ao invés de responder diretamente, deixarei abaixo relatos recolhidos de grupo do WhatsApp, ao longo de alguns anos, onde lideranças hospitalistas de todo Brasil descreveram dificuldades e frustrações. Fiz pequenas adaptações para evitar linguagem completamente informal, sem prejuízo da originalidade. Acrescento no entremeio alguns comentários ou provocações.

“Convidaram-me para uma coordenação. Eu atuava à beira de leito como um dos hospitalistas já. Éramos um grupo informal, eu acho. Porque nossa remuneração advinha dos convênios e de subsídios que recebíamos diretamente de equipes cirúrgicas. A oferta do hospital veio para mim apenas, e sob a rubrica de coordenação médica das unidades abertas, cargo que não existia. Eu já executava uma liderança inata no nosso time, então aproveitamos para criar o ‘Programa de MH’, e eu ganhei o reconhecimento oficial de coordenador ali também. A remuneração oferecida a mim pelo hospital foi mínima, mas como grupo de hospitalistas entendemos que o convite representava algo importante para a evolução de um projeto bastante mais abrangente do que o até então executado. Fui aliviado pelos colegas na carga de trabalho assistencial. Colocávamos tudo num fundo único e dividíamos igualmente entre os cinco hospitalistas. Aceitei o desafio e fui tentar melhorar assistência nas enfermarias, a relação delas com outros setores do hospital, e a interlocução entre nossa própria equipe clínica e o sistema em que estávamos inseridos. Depois de assumir, nunca mais consegui contato com os diretores – já não era diferente antes. Seriam fundamentais para rompimento dos silos que dividem as áreas, entre tantas coisas. A sala com computador a mim prometida nunca veio. Lembro de ir para o estacionamento do hospital e, dentro do meu automóvel (o melhor espaço disponível então), trabalhar algumas ideias, tentar elaborar algumas rotinas institucionais ou planos de ações. No período da minha atividade integral lá, trabalhei dentro do hospital como médico, e no estacionamento como coordenador de programa de MH e das unidades abertas do hospital. Acabamos abandonando o modelo, e estabelecendo parcerias com cirurgiões em três diferentes hospitais. Continuamos no da descrição acima, mas distantes da administração”.

E que tal este outro relato abaixo?

“Montei um grupo e fomos para uma reunião com representantes do hospital. Pactuamos uma série de metas, a maioria de eficiência e por solicitação deles, já que se dependesse de nós focaríamos em indicadores de resultado. Reduzimos tempo de permanência drasticamente. Batemos todas as metas, na verdade. Passaram-se poucos anos e tivemos o que equivaleu à uma desistência por parte do hospital. Cortaram ganhos monetários e não monetários. Estão no direito deles. E nós no nosso de entender que não cobre a dedicação que o modelo de MH exige. É importante contar que nunca nos procuraram para repactuação de metas e, portanto, de rumos. Saímos sem saber o que não transcorreu a contento, até porque observamos algumas atitudes tomadas pelo hospital na mesma época incompatíveis com agudização de crise financeira. Talvez os tenhamos convencido de que os clínicos que ocupavam o terreno antes de nós eram muito ruins (não concordo inteiramente), e de que podiam encontrar outros também bons e mais baratos do que a gente. Obviamente não seria impossível. Entretanto, como nunca se envolveram a ponto de conhecer exatamente o que e como fazíamos, o risco é terem valorizado demasiadamente pessoas, e muito pouco o modelo em si. Não sei como ficou. A decepção depois de grande esforço foi tanta que nunca mais voltamos lá”.

Ou…

“Iniciamos um projeto com combinações que incluíam encontros periódicos dos hospitalistas (mesmo que através do representante apenas) com a direção do hospital. Nunca aconteceram. Diretores sempre muito ocupados. Nunca os vi na enfermaria. Entramos com o discurso de alinhamento entre hospital e médicos. Que os médicos eram muito pouco acessíveis, quando não desinteressados. Chamávamos reuniões por e-mail, nunca respondiam. Então eu ia até a direção para tentar agendar encontro pessoalmente ou, pelo menos, resolver no ato algumas demandas. A secretária sempre dizia: agora o diretor não pode atender você, retornará. Nunca ligava”.

Alguém mais tem experiências relacionadas a gaps de comunicação entre profissionais assistenciais / média gerências e alta administração?

“Fui contratado como gestor de um grupo que já existia. Cobravam-me resultados, mas eu não tinha liberdade para nada, como, por exemplo, mexer na equipe. Nunca quis uma revolução, mas existiam médicos que direcionavam sistematicamente suas ações e resultados para o caminho oposto do pretendido – muitos objetivos e metas solicitados pela própria instituição. E eram intocáveis, por diversas razões. Os diretores cobravam-me resultados, mas não me permitiam ser verdadeiramente responsável pelo caminho até eles.

Será evento isolado essa ausência de autonomia para decisões cotidianas?

“Fui alçado à cargo de coordenador de grupo de hospitalistas, e de enfermaria utilizada por este grupo e outros médicos no modelo tradicional. Nunca tive acesso ao centro de custos ou às ações que nele impactavam. Já havia pedido compra de um equipamento algumas vezes. O dia em que houve um evento adverso por falta de dispositivo em transporte intra-hospitalar de paciente que não era nosso, cirurgião médico assistente pediu minha cabeça. A direção o atendeu na hora. Sequer aguardou uma análise do evento, e talvez seja fácil entender porquê.”

Porque, se não representam eventos isolados, há que se melhorar neste aspecto também.

E quanto a ser responsabilizado por defeito em algo que já tentou arrumar e só não aconteceu por instâncias superiores, já ocorreu com algum leitor?

“Enfrentamos desencontros com a gestão em vários níveis. A construção de uma relação ideal depende de significativa mudança do comportamento médico também, faço a auto-crítica. Mas há uma mudança cultural certamente mais ampla para acontecer. Nosso grupo apresentou até mais dificuldades com gestores de qualidade do que com a alta direção. O problema da direção não era exatamente atrapalhar, mas não se fazer sentir na assistência mundana. O gabinete da qualidade recebia nossas ideias e funcionava como um buraco negro – nunca tivemos devoluções. Quando trazia planos de ações, eram sempre inegociáveis. Havia condição, pelo modelo, de termos participado junto desde a discussão inicial – estamos o dia inteiro na casa. Reclamam da pouca participação médica em projetos e comissões hospitalares. Mas o médico é um ser crítico. Reclamam de nosso distanciamento, mas na prática é mais do que confortável nos ter justamente distantes”.

Uma via aferente denominada de buraco negro da qualidade e uma via eferente impositiva! Há receita melhor de porque historicamente protocolos vêm falhando nos hospitais?

“Quanto ao desalinhamento entre médicos e administradores, é questão complexa. Como responsável por unidade ocupada por nosso grupo e outros médicos, tive dificuldades e não nego. Como quando me pediam para preencher coisas que faltaram e eram necessárias para fechamento das contas e arquivamento final do prontuário. Coisas como oxigenoterapia, soroterapia, até medicamentos – itens de prescrição que não haviam sido prescritos, mas supostamente foram utilizados. Ou consentimentos informados que estavam incompletos. Pouco era resultado de lacunas dos hospitalistas. Na minha maneira de pensar qualidade, gostaria de trabalhar estas questões na filosofia da melhoria contínua, permitir-me entender o cenário a ponto de atuar no processo em si, de entender quem deveríamos informar ou até treinar mais, e quem deveria receber um puxão de orelha ou até ser demitido. Atuar deste outro jeito não é o oposto de qualidade e segurança do paciente? Não gera nenhum aprendizado, não reduz o risco de pacientes futuros.

Questiono também o cenário de quererem tudo, partindo do quase nada. Encontrei uma unidade com sérios problemas. Alguém realmente acredita que a administração impor para ontem uma meta de 100% de conformidade no preenchimento de rotinas burocráticas que só parecem simples funciona? Mandatos funcionam para muita coisa. Mas em processos complexos, apostaria mais em ciclos de melhoria e adequação progressiva da meta, com plano de atingir muito gradualmente os 100%. Entendem a diferença? Mas, para eles, faltavam-me competências de gestor. Ainda prefiro acreditar que não sou exceção, e que o alinhamento deste jeito não ocorre com a média dos médicos por uma forma de pensar onde o paciente está mais no foco, onde os meios interessam tanto quanto os fins.”

O depoimento acima lembrou-me recente postagem e figura que adoro:

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E este último abaixo vem no escopo de questões discutidas aqui recentemente

(Saúde Business 2013 – A complexidade dos conflitos de interesse na saúde)

(Saúde Business 2017 – Organizações premiam médicos que indicam mais exames?):

“Estou na liderança de um grupo e, como atividade complementar, somos o time de procedimentos guiados por ecografia do hospital. Recentemente fui convidado para reunião com a comissão de cateteres. Quem conduziu a reunião foi representante de empresa de cateteres – a contar pela sintonia, parecia a melhor amiga da enfermeira chefe da comissão. Apresentou case de outro hospital onde adotaram algumas medidas e aumentaram maravilhosamente o faturamento. Uma delas foi troca profilática dos acessos venosos centrais a cada 7 dias, independente de qualquer coisa. Quando questionei a prática (claramente não recomendada na literatura médica), fiquei com o rótulo de obstaculizador. Percebi na hora. Uma semana depois tomei um puxão de orelha da hospital.”

Estes colegas percebem-se no meio da disputas improdutivas entre hospitais e convênios, e/ou cenários de pouco amparo pelas altas direções. As disputas são causadas por um modelo que remunera a doença – e não a saúde. Que remunera a aparência, e não a excelência dos processos propriamente ditos. E médicos generalistas tem mais dificuldade de aceitá-lo. Não porque são intrinsicamente melhores do que qualquer outro, mas porque uma visão mais ampla permite captar mais e melhor potenciais riscos a que pacientes acabam vulneráveis.

Segundo Época, em Planos de saúde e hospitais – eles brigam e nós perdemos, “práticas nefastas decorrem do modelo atual de remuneração dos hospitais pelos planos de saúde. Todo e qualquer item usado no atendimento (dos mais banais aos mais sofisticados) é colocado na conta. A papelada é enviada ao plano de saúde ao longo da internação ou ao final do atendimento. A operadora discute o que foi feito e decide se paga a conta ou não. A lenga-lenga entre hospitais e convênios é interminável”. Na mesma matéria, propõem algumas soluções. Em nenhuma delas sugerem que médicos devam alinhar-se ao status quo. O “bom” gestor médico de hoje tem que decidir se pensa no hospital (quando trabalha para o hospital) ou no plano de saúde (quando trabalha para o plano), e pouco importa se mantém um olho no paciente. Cristine Segatto concluiu na matéria que planos de saúde e hospitais precisam encontrar soluções conjuntas. O sistema atual, segundo ela, estimula o desperdício, a corrupção e a indicação desnecessária de exames, tratamentos e procedimentos. Hoje, nas coordenações de grupos de hospitalistas contumam estar médicos de meia idade e em desenvolvimento como gestores e lideranças. Deveriam encontrar, em todos os níveis de gestão acima, exemplos a serem seguidos, bem como fontes de aprendizado e desenvolvimento. Mas, aparentemente, há dificuldades. Além de que os hospitais exigem deles adaptação ao que Segatto classifica como negativo, unilateral e sem foco no paciente. O desafio então é grande – para boa parcela dos médicos ao menos.

       
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