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Risco compartilhado

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Com foco em medicina preventiva e qualidade de vida dos beneficiários, a Amafresp, autogestão da Associação dos Fiscais de Rendas do Estado de São Paulo (Afresp), tem na divisão solidária dos custos a estratégia para garantir sua saúde financeira. “Recebemos as contas médicas e dividimos os valores proporcionalmente às cotas de cada associado. Ficamos três anos sem ter nenhum reajuste na mensalidade”, comemora o presidente da Afresp, Luiz Carlos Tolói Júnior.

O custo médio mensal com a sinistralidade do plano de saúde é de R$ 5 milhões, e cada usuário paga em torno de R$ 300. Embora o benefício não tenha uma parcela fixa, o valor médio é mantido para compor o fundo de reserva da autogestão, para meses em que o índice de sinistralidade apresente picos. “Isso geralmente ocorre na época mais fria do ano, em que surtos de gripes e pneumonias são mais comuns”, explica.

Diante do risco do compartilhamento solidário dos custos, para evitar o aumento brusco do uso do benefício, a Amafresp aposta numa gestão próxima do usuário. A partir do monitoramento feito com base na utilização dos serviços de saúde, a equipe técnica define as ações preventivas a serem tomadas, como campanhas de vacinação, orientação específica para algumas doenças e acompanhamento domiciliar, com visitas regulares de médico, enfermeira e assistente social.

A faixa etária média dos associados do plano é de 43,5 anos. Mesmo com a tendência de envelhecimento dos usuários, não há a preocupação com o aumento da sinistralidade. “A idade média dos usuários não apresenta alteração há mais de dez anos, e mesmo que haja um aumento gradativo do uso dos serviços, temos ferramentas para que isso não desequilibre as contas, tampouco o orçamento dos usuários”, defende o executivo.

O acompanhamento próximo do uso do benefício também permite à autogestão manter uma rede credenciada de alto padrão e ofertar isso aos associados, além de conseguir pagar uma tabela diferenciada aos médicos parceiros. A Amafresp identifica aqueles que são mais procurados e geram mais demandas de cirurgias para negociar um valor diferenciado, em troca, o médico também colabora na hora de referenciar os hospitais. “Com um bom relacionamento com a rede credenciada, conseguimos praticar uma tabela diferenciada e negociar valores de uma forma que seja positivo para todo mundo. Como nosso interesse é garantir a assistência ao usuário e não o lucro fica mais fácil negociar”, opina Tolói Júnior. A autogestão cobre cerca de 1300 procedimentos além do rol de proceidmentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A transparência das informações, com a divulgação periódica dos gastos com os serviços médicos, e a conscientização dos associados sobre o uso do plano são outras ações que facilitam a estratégia de compartilhamento solidário dos custos. “É importante para o usuário saber pelo que ele está pagando e ver o quanto isso custa. Para nós, o importante é garantir uma boa qualidade de vida dos beneficiários, e mostrar que isso possível por meio do uso consciente dos recursos”, reforça. Os usuários recebem, todo mês, o extrato dos serviços utilizados e anualmente é enviado aos titulares um relatório com os indicadores da autogestão.

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