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Qualificação da Saúde Suplementar

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Os últimos 10 anos foram marcados por várias mudanças no mercado de saúde suplementar, desde a criação da Lei 9656/98 que definiu as novas regras a serem implementadas na saúde privada, a criação da ANS em 2000, a implementação de regras para a troca de informações – TISS e mais recentemente, ainda a ser implementada, a Terminologia Única da Saúde Suplementar – TUSS. Estas regras refletem na atuação do Estado no processo da macrorregulação do setor privado em nosso país

Como ações do processo microrregulatório, a implantação do Programa de Qualificação da Saúde Suplementar (RN 139 e 196 –ANS), marca o início das ações da ANS na busca pela qualificação do setor, de modo a “torná-lo um espaço de produção de saúde, no qual as operadoras transformem-se em gestoras de saúde, os prestadores em produtores de cuidado e os beneficiários em usuários com consciência sanitária, além de qualificar a própria função reguladora voltada para tais objetivos”.

O programa de qualificação em saúde suplementar envolve quatro dimensões:

I – Atenção à Saúde – avaliação da qualidade da assistência à saúde prestada aos beneficiários de planos privados de saúde, buscando a identificação do impacto das ações de saúde em suas condições de vida.

II. Econômico-Financeira – identificação da situação econômico-financeira da operadora frente à manutenção dos contratos assumidos em acordo com a legislação vigente.

III – Estrutura e Operação – identificação do modo de produção da operadora

IV – Satisfação dos Beneficiários – identificação da visão do usuário no cumprimento ao estabelecido no contrato com a operadora

Várias estratégias podem ser adotadas pelos gestores, tanto de operadoras quanto prestadores de serviços de saúde, para atuar na busca dos objetivos definidos pela ANS e aumentar o índice de suficiência da saúde suplementar. Dentre elas, especificamente ligadas à dimensão-econômico financeira, a redução dos custos assistenciais, que reflete no índice de sinistralidade da carteira, que atualmente varia entre 80 a 100%. Pensar em sinistralidade remete a uma reflexão: quais ações podem ser realizadas? Uma dessas ações está diretamente ligada às negociações de valores pactuados nos contratos firmados entre as operadoras e os prestadores de serviços de saúde. Atualmente o maior volume de remuneração de procedimentos assistenciais está pactuado no modelo de remuneração Fee for Service (pagamento por prestação de serviços). Se pensarmos em profissionalização da gestão, também devemos pensar no modelo de Remuneração por Pacotes. Quais as vantagens e desvantagens desse modelo de remuneração de procedimentos assistenciais? Quais conhecimentos são indispensáveis aos profissionais que atuam em operadoras e prestadores de serviços de saúde para que estejam preparados para negociar procedimentos no modelo de remuneração por pacotes? Que procedimentos podem ser remunerados neste modelo?

O modelo de remuneração por pacotes pode refletir na redução dos custos assistenciais, além na redução dos custos administrativos relacionados ao evento de saúde, e conseqüentemente no aumento do índice de desempenho da operadora na dimensão econômico-financeira. Estes e outros temas são abordados pela equipe da Veritas Consultoria em Saúde. Saiba mais: http://www.saudeveritas.com.br/index.php/lista-de-cursos/1

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