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Elastografia detecta câncer de mama não visto por ultrassom

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A maioria dos falso-negativos (FN) ultrassonográficos (US) de câncer de mama são decorrentes de tumores isoecóicos ou menores do que 5mm de diâmetro. Este caso que apresentaremos a seguir corresponde a um pequeno tumor diagnosticado exclusivamente por uma nova técnica de imagem ? Elastografia Transitória com Toque Virtual (VTE), evitando o falso-negativo da ultrassonografia. Esta nova técnica utiliza um impulso acústico virtual que se irradia para os tecidos (ARFI ? Acoustic Radiation Force Impulse), a partir da sonda colocada sobre a pele do local examinado e permitiu a detecção de um pequeno câncer de mama isoecóico onde a US apenas identificava microcalcificações agrupadas, também observáveis na mamografia digital, a qual igualmente não exibia massa tumoral identificável.

Relato de Caso

Uma mulher de 58 anos, menopausada desde maio de 2001, sem história de terapia de reposição hormonal, é avaliada regularmente em nosso serviço desde novembro de 1995, realizando ultrassonografias das mamas. Como histórico familiar relevante relata irmã de 45 anos com carcinoma ductal invasivo de mama e metástases axilares. O US de 30/08/2010 foi realizado com sonda de 18 MHz mostrando muitas microcalcificações no quadrante súpero-lateral direito (QSLD), mas sem massa tumoral associada. No entanto, como a mamografia de setembro de 2010 revelou microcalcificações pleomórficas e distorção arquitetural nesse quadrante (Figura 1), sem massa visível (classificada como BIRADS V), um novo exame US foi solicitado (Figura 2) em seguida, que foi capaz de identificar as calcificações na região suspeita, sem observar, entretanto, qualquer massa tumoral associada. Um estudo elastográfico do QSLD foi conduzido realizando-se varredura virtual com a técnica ARFI de cada lobo mamário, principalmente dos que continham microcalcificações identificáveis pelo US (Figura 3). A técnica ARFI utilizada está incorporada em um equipamento convencional de ultrassonografia (Acuson Siemens 2000, fabricado pela Siemens Medical Solutions, Mountain View, Califórnia). Durante o rastreamento, observou-se uma massa densa situada às 10 horas da mama direita, distando de 34 a 46 milímetros do mamilo, de limites bem definidos no elastograma, embora os bordos fossem irregulares e espiculados. Como o US não demonstrou nenhuma massa às 10 horas da mama direita, o tamanho e o formato da lesão pelo US de módulo B foi considerado como a área total que continha as calcificações (ACC) nesse local (mediu 1.4×1.3×0.8cm nos maiores eixos). O formato da área de calcificações no US módulo B foi bastante diferente da elastograma, o que é considerado um sinal suspeito de malignidade pela elastografia 1.2. O tamanho da ACC foi significativamente maior na elastografia manual (ME) e Virtual do que no US módulo B. O maior eixo dessa lesão mediu 1.2cm (US), 2.1cm (ME) e 1.7cm (VTE) e o diâmetro médio foi de 1.07cm (US), 1.80cm (ME) e 1.55cm (VTE). A área média foi de 0.54cm² (US), 1.47cm² (ME) e 1.82cm2 (VTE). A velocidade de propagação da onda de cisalhamento no interior da massa pela VTE (Figura 4) foi: 7.48m/s, 7.50m/s, e 7.60m/s (média = 7.52m/s) e foi significativamente superior do que o mensurado no parênquima adjacente: 3.52m/s, 3.05m/s e 2.73m/s (média = 3.10m/s), ou seja, a massa era mais rígida do que parênquima fibroglandular. O aumento de 2.42 vezes na velocidade de propagação da onda de cisalhamento no interior da lesão, quando comparado ao parênquima normal, indica que ela é mais rígida do que o tecido fibroglandular, o que é mais comum nos tumores malignos. Tanto as variações de tamanho da lesão no módulo B, ME e VTE, quanto as velocidades apuradas, foram consideradas como suspeitas de malignidade pela elastografia1, 2 . Importante frisar que a lesão tumoral, tão facilmente identificável pela elastografia e que se correlacionava perfeitamente com a área onde a mamografia exibia as microcalcificações suspeitas, não foi identificada com a imagem US de módulo B, embora todos os critérios elastográficos fossem fortemente sugestivos de malignidade. A não identificação do tumor pela US de módulo B foi interpretada como indício de que a lesão era isoecóica com o parênquima mamário adjacente (US falso-negativo) e sua fácil identificação pela elastografia indicava que era mais dura do que o tecido fibroglandular ao redor ? isoecóica, porém dura. A punção aspirativa com agulha fina (PAAF), realizada em 23/09/2010, foi guiada pelo US e VTE, pois o tumor só era identificável pela elastografia. Os achados citopatológicos foram consistentes com o diagnóstico de carcinoma ductal invasivo grau 2. Algumas áreas da citopatologia mostraram o padrão clássico descrito para o carcinoma ductal in situ, com grandes dutos rígidos, padrão cribriforme e microcalcificações, indicando que a lesão provavelmente seria predominantemente ?in situ? , mas contendo áreas de invasão. O fundo apresentou dois critérios citológicos de invasão, os fragmentos fibroelastóides e a proliferação de fibroblastos entre as células do tumor, o que garante um valor preditivo positivo para a invasão de 96%³. A cirurgia foi realizada 5 dias após o diagnóstico da PAAF e uma massa de 11 milímetros foi encontrada no QSLD e consistia em carcinoma ductal in situ com uma pequena área de invasão posterior.

Discussão

A VTE-ARFI é uma nova tecnologia de Elastografia que usa ondas sonoras para interrogar as propriedades mecânicas de rigidez do tecido. A imagem VTE é um mapa em escala de cinza qualitativo da rigidez tecidual relativa (elastograma). A informação é computada pela imagem do deslocamento relativo dos elementos do tecido em decorrência de um impulso acústico. Para uma determinada imagem do elastograma, regiões muito claras do tecido são mostradas, as quais correspondem as mais elásticas (menos duras) do que as regiões escuras. A VTE é mostrada lado a lado com a imagem correspondente do US convencional de módulo B, mas os limites teciduais entre as duas imagens podem diferir, uma vez que eles estão baseados em princípios físicos distintos, o que dá origem à diferentes contrastes teciduais. O exame começa com um US de referência, o qual dará a orientação anatômica. Em seguida, um impulso de compressão é aplicado ao longo desta linha para obter o sinal tecidual de deslocamento e a quantificação da imagem VTE-ARFI nos tecidos, o que envolve a escolha de um alvo anatômico para interrogar suas propriedades elásticas com a utilização de um cursor da região-de-interesse enquanto realizamos imagem em tempo real de módulo B. No nosso caso, como a região-de-interesse não podia ser identificada pelo US de módulo B, foi realizado um rastreamento de todo o QSLD, sendo cada uma estimulada mecanicamente por um impulso acústico de curta duração (~ 200ms) com uma frequência de transmissão fixada em 5,00 MHz para gerar deslocamento tecidual localizado. O deslocamento resultou na propagação de ondas de cisalhamento além da região excitada e que foram rastreados pela utilização de métodos baseados em correlação US 4. O deslocamento máximo é estimado pelo rastreamento de múltiplos feixes US que estão situados lateralmente ao feixe principal e transmitidos a uma frequência nominal central de 6.2 MHz e a uma freqüência de repetição do pulso de 4-9 MHz. Pela medida do tempo de deslocamento do pico de cada localização lateral, pode-se calcular a velocidade de propagação da onda de cisalhamento no tecido 5, 6. A velocidade de propagação da onda de cisalhamento é estimada em uma janela central de 5mm axial por 4mm de largura dentro de uma região-de-interesse graficamente mostrada com um tamanho de 10mm axial por 6mm de largura. A velocidade de propagação da onda de cisalhamento é proporcional à raiz quadrada da elasticidade do tecido 7,8. Os resultados são expressos em metros por segundo. A imagem VTE- ARFI foi realizada com um transdutor linear de 9 MHz para US de módulo B, o qual demonstrou uma lesão mais dura (menos elástica) na região das microcalcificações quando comparada com o tecido mamário circunjacente, a qual não foi vista na imagem US de módulo B. Devido haver outros focos de microcalcificações no tecido mamário, somente foi possível identificar o tumor após o rastreamento com a elastografia virtual de todo o QSLD. Se a PAAF guiada por US fosse realizada sem o auxílio da VTE, poderíamos ter um falso-negativo (FN) do estudo citopatólogico, caso a amostra proviesse de áreas de calcificações benignas. Sabe-se que o US de módulo B não consegue diferenciar calcificações benignas de malignas e que focos de fibrose podem mimetizar microcalcificações no US de módulo B. Também se sabe que a imagem de US de módulo B suspeita que uma dada calcificação é maligna caso haja massa tumoral ao eu redor, com vários critérios de malignidade associados. No entanto, quando o tumor é isoecóico com tecido mamário, esta diferenciação é impossível. A maioria dos US FN provêm de tumor isoecóico, assim como lesões menores que 5mm 9, 10,11. Neste caso, mais importante do que descrever as dificuldades do US para diagnosticar câncer de mama, é mostrar que elas foram superadas pela associação US-VTE, que eliminou a falha do US (FN). Também utilizamos a Elastografia Manual (ME) para rastrear o tumor (Figura 5) neste caso, a qual não demonstrou o mesmo grau de segurança clínica da VTE, porque era mais lenta, tinha muitos artefatos e a imagem continuamente modificava-se com a pressão exercida pela sonda, tornando muito difícil o exame de uma região maior e a obtenção de medidas precisas da lesão (formato e dimensões dos reparos anatômicos modificam-se com a pressão e as interfaces não foram nítidas). A imagem VTE é mais precisa em capturar o mapa de elasticidade tecidual, que foi obtido com um simples impulso compressivo, rápido e quantificável, reproduzindo a imagem de forma similar todas as vezes, permitindo uma melhor qualidade e definição de imagem, além de dar maior segurança diagnóstica. Neste caso, a VTE foi utilizada para investigar calcificações patológicas mostradas na mamografia e no US, claramente demonstrando o tumor subjacente que não foi visto pelo US de módulo B, devido ao câncer ser isoecóico (US-FN); por outro lado, nos locais onde as calcificações eram benignas, nenhum tumor foi observado no elastograma. Até onde vai nosso conhecimento, este caso é o primeiro e único até o presente, cujo diagnóstico de câncer de mama foi realizado pela varredura com VTE (uma espécie de panelastografia), porque o US de módulo B não mostrou massa tumoral e não conseguia explicar os achados de BIRADS V da mamografia.

CONCLUSÃO

A VTE é uma nova técnica não-invasiva quantitativa, sem efeitos biológicos, que utiliza informações da dureza tecidual para fins diagnósticos, permite fácil aquisição das imagens elastográficas, melhora a qualidade da imagem e parece muito promissor para resolver um antigo problema da US: sua inabilidade de identificar tumor isoecóico quando são detectadas microcalcificações suspeitas pela mamografia. A VTE é mais reprodutível e fácil de executar e mais rápida que a ME, permitindo rastrear grandes áreas, como neste caso. A VTE pode ser usada também para auxiliar o direcionamento US da PAAF para evitar erros de amostragem. É um novo procedimento de imagem e mais estudos deverão ser realizados para corroborar nossos achados e determinar se a associação US de módulo B-VTE é aplicável em larga escala para o rastreamento do câncer de mama.
Lucy Kerr?

*Lucy Kerr, MD, Kerr Institute of Research and Teaching, Fabiano Mesquita Callegari, MD, Department of Pathology ? Federal Uni versity of São Paulo , Deborah Rozenkwit, MD, Kerr Institute of Research and Teaching

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