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Medicina Hospitalar e médicos hospitalistas: Semelhanças e diferenças entre Estados Unidos e Brasil

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Para melhor compreender o surgimento e o crescimento do movimento norte-americano de médicos hospitalistas, é interessante relembrar alguns aspectos históricos da assistência hospitalar por lá. Em meados do século 20 e a partir daí, aumentou significativamente a necessidade de uma gestão mais profissional das instituições: passaram a crescer muito do ponto de vista estrutural, a empregar de centenas a milhares (todos os outros profissionais da saúde inicialmente, exceto a maioria dos médicos), e diversos novos desafios, como incorporação de tecnologias, foram aparecendo cada vez mais e mais rápido. O médico era ainda um ilustre visitante do hospital. “The doc of the case“, quando o paciente precisava de uma internação, seguia como responsável maior, até mesmo quando procedimentos bem específicos e não relacionados à sua especialidade eram demandados. Havia um entendimento natural de que era quem deveria estar na coordenação do processo, mesmo que à distância na maior parte do tempo, e foi assim até bem recentemente. Entendimento natural nos EUA, já que em diversos outros países, como na Inglaterra e na Austrália, ocorreu antes: assistência hospitalar e ambulatorial um tanto quanto divididas, pouca expectativa de que o médico da atenção primária fosse ficar também responsável pelo paciente hospitalizado. O EUA ficou conhecido como o berço da Hospital Medicine em função da grande quebra de paradigma local e da impressionante velocidade de crescimento do movimento.

Sugestão de leitura complementar: Whereas the U.S. hospitalist model has all-but-replaced a system in which the primary care physician was expected to be the physician-of-record in the hospital, the UK never had such a system. Instead, general practitioners in Britain have always confined their work to the outpatient world; patients in need of hospital care have been handed off to different physicians since the days of Alexander FlemingLeia aqui

Este sistema do “médico do paciente” funcionou razoavelmente bem nas enfermarias norte-americanas por décadas. No início dos anos 80, as coisas começaram definitivamente a mudar. Em 1983, o Medicare alterou a forma de pagar. Começaram a fazer por diagnósticos (DRGs: diagnosis-related groups), não mais por dia. Subitamente, hospitais passaram a enfrentar enorme pressão para redução de tempo de internação e custos. Médicos continuaram, na sua maioria, sendo pagos por dia, criando maior tensão entre seus interesses financeiros e os dos hospitais. O impacto destas forças foi contundente: se antes um médico da atenção primária costumava ter, em média, de oito a doze pacientes no hospital, passou a ter um, no máximo, três.  Isto fez a bolha romper e impulsionou a Medicina Hospitalar. Também atuaram como facilitadores do modelo, além de fatores econômicos, a crescente complexidade da assistência hospitalar, modificações nas regras da residência médica (e o cumprimento delas) e os movimentos de qualidade assistencial e segurança do paciente (estes movimentos, partindo de enfermarias, e a Medicina Hospitalar estabelecendo um dilema de causalidade que me lembra muito a expressão “O que veio antes, o ovo ou a galinha?”).

Cabe lembrar ainda que nos departamentos de emergência e unidades de tratamento intensivo norte-americanos os pacientes já foram acompanhados de perto por enfermeiros, e os médicos passavam visita ou eram chamados de fora para vê-los em caso de intercorrências.  Com o passar do tempo, reconheceu-se a necessidade de um grupo para atuação dedicada nestes locais, trabalhando ao lado dos enfermeiros e demais profissionais da saúde, e prontamente disponível em caso de emergências. Onde deram condições para protagonismo destes grupos, os resultados foram e são comprovadamente superiores. Uma descontinuidade foi construída no sistema e nasceram duas especialidades médicas: Medicina Intensiva e Medicina de Emergência. O surgimento da Medicina Hospitalar foi a expansão seguinte desta tendência, e, visto assim, fica mais fácil de entender o processo como  evolucionário, e não revolucionário, por mais que exista quem tenha saudades de como as coisas eram – tempos que por lá não voltam mais. O sistema norte-americano claramente se dividiu com três tipos de médicos categorizados de acordo com sua relação com o hospital: Office-based physicians, The home team (intensivistas, emergencistas e, por fim, hospitalistas) e Important visitors (os sub-especialistas, indispensáveis à prática da Medicina moderna), e segue se moldando com cada vez menos visitantes e mais profissionais dedicados.

No Brasil, tenho buscado promover o modelo de MH nos últimos oito anos sob condições diferentes. O calcanhar de Aquiles do movimento lá sempre foi a quebra de continuidade entre hospital e ambulatório, a ter com a Medicina Hospitalar mais significado do que com a Medicina Intensiva e a Medicina de Emergência, pelo menos em tese.

– No Sistema Único de Saúde brasileiro, ao menos nas grandes cidades, está continuidade há muito já não existe!!!

– Existe na Saúde Suplementar?

Eu a vejo completamente fragmentada e bem que gostaria de fazer a defesa do clínico geral como elemento a romper com isto atuando tanto no hospital quando no ambulatório ou domicílio, como “médico do paciente”. Mas acho que é causa perdida – os tempos mudaram por aqui também, gostemos ou não. A MH é, para o clínico geral e em minha opinião, uma luz no fim do túnel. Para a maioria dos pacientes que merecem internação hospitalar, um modelo de assistência mais eficiente dentre alternativas não utópicas e desde que bem aplicado, é claro.

Nos EUA ocorreu a alteração no modelo de remuneração do Medicare e o boom. No Brasil, nada parecido. Mas largamos podendo surfar a onda deles, já contaminados pelas conquistas em eficiência e qualidade.

Há evidentes diferenças entre os dois países em relação à residência médica. Lá, alteração da carga horário máxima permitida ao residente ajudou na contratação de profissionais pelos hospitais. Aqui, a limitação é semelhante na lei, mas na prática médicos residentes executam jornadas muito mais longas e não raramente sem supervisão. A possibilidade de utilização do profissional em treinamento como mão de obra barata obstaculiza o surgimento da Medicina Hospitalar em algumas organizações, mesmo que idealmente estas duas coisas não devessem ser vistas como concorrentes, e nos EUA aprenderam isto rapidamente.

Nós precisamos ainda:

Avançar (e muito) nos movimentos de qualidade assistencial e segurança do paciente;

Criar condições e cultura para que parte dos médicos aceite trabalhar em um único hospital (como o único emprego), ou algo próximo disto. Acho até graça quando o médico anuncia ser hospitalista no hospital X, trabalhando em mais três ou quatro empregos;

Adaptarmo-nos a questões com impacto em cobertura, escalas e continuidade. O sistema jurídico que tutela as relações de trabalho nos EUA se baseia fundamentalmente na negociação coletiva como fonte normativa, enquanto o Direito Brasileiro é lastreado no intervencionismo estatal, com o estabelecimento de marcos regulatórios mínimos que não podem ser negociados, sequer pelo titular do próprio direito. Isto torna inviável a simples transposição de alguns modelos de cobertura aplicados nos hospitais norte-americanos. Existem, no entanto, formatos absolutamente possíveis, bem razoáveis e já em atividade em hospitais brasileiros.

E mais importante que tudo: decidir o tipo de médico hospitalista que queremos. Se será aquele cuja função é executada por médicos nos EUA, ou por mid level providers. O que alguns têm chamado de adaptação brasileira, é um modelo tão norte-americano quanto o de médicos hospitalistas: What Does a Hospitalist Nurse Practitioner Do?

“A hospitalist nurse practitioner works as an advanced nurse in a hospital setting. Nurse practitioners are trained as nurses, but they have more advanced degrees than registered nurses. The advanced degrees of hospitalist nurse practitioners allow them to perform duties that traditional nurses are not able to do. In short, a nurse practitioner is somewhere between a nurse and a doctor. A hospitalist nurse practitioner typically works as part of a medical team. The doctor still comes in at the end to discuss and sign off on what the nurse practitioner has come up with. Nurse practitioners also act as counselor and advisers for the patient and their families”.

Tanto nos EUA quando no Brasil, resistência a mudança foi / é uma das barreiras principais ao surgimento ou fortalecimento da Medicina Hospitalar.

Ops, faltaram alguns detalhes para nós decolarmos com qualidade em larga escala: cumprimento da Constituição, aumento urgente do financiamento do setor público, mais investimentos estruturais na atenção básica, melhor valorização da força de trabalho, fim das relações precárias de trabalho e construção de um novo modelo de remuneração para a saúde suplementar. Obstáculos que não são somente da Medicina Hospitalar no Brasil…

Era isto por hoje… Aguardo todos os interessados no sucesso da Medicina Hospitalar brasileira para meu próximo evento, dia 9, em Porto Alegre, quando, creio, estarei apresentando pela última vez a especialidade de forma puramente conceitual através de palestrante internacional. Foi feito em 2007, 2008 e 2010. Tenho como plano investir esforços daqui para frente em discussões mais avançadas e direcionadas para quem já conhece o modelo e, preferencialmente, trabalha nele.

Ah, e aguardo principalmente aqueles que precisam ver para crer, razão pela qual será apresentada a experiência modelo do Texas Children’s Hospital com hospitalistas.

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