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Managed Care e Pagamento por Performance

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Recentemente em visita ao Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (CREMERS), em função de diversas demandas que temos recebido neste Estado, fui questionado e me deparei com uma preocupação por parte dos membros deste respeitado conselho, no que tange a alguns projetos nossos de disponibilização de software e modelo para avaliação do desempenho médico. A colocação de um dos conselheiros foi: ?a preocupação do CRM é que a avaliação de desempenho do médico leve a ações por parte dos convênios como o managed care?.

Imagino que, se é preocupação de um conselheiro do CRM, esta possa ser a dúvida de muitos outros colegas e demais Conselhos Regionais de Medicina e, obviamente, que parte destas preocupações se insere no tópico Pagamentos por Performance ou sobre a necessidade da reforma do modelo atual de remuneração do médico.

De forma bem prática e resumida, vamos ao esclarecimento: Managed Care é um conjunto de estratégias utilizadas para ?gerenciar o cuidado?. Várias destas estratégias já são utilizadas no Brasil por planos de saúde e pelo próprio SUS, como a hierarquização de atendimento, atendimentos multiprofissionais, redes restritas com negociações diferenciadas, entre outras. Outras estratégias utilizadas pelo Managed Care nos Estados Unidos foram perversas causando repúdio pelos médicos naquele país e por nós aqui no Brasil. As principais foram a restrição da prática médica, restrição de acesso ao atendimento necessário e a premiação pelo sub-tratamento para reduzir os gastos com a saúde.

O Pagamento por Performance que defendemos, tem seu conceito baseado nas principais instituições internacionais de saúde, onde relaciona o uso de incentivos à melhoria da qualidade (IOM, CMS, OMS, AHRQ, dentre outros). Já tive a oportunidade de explanar sobre o conceito multidimensional da qualidade em artigos anteriores, mas vale relembrar: Qualidade é eficiência, efetividade, acesso oportuno, equidade, segurança e centralidade no paciente (IOM, 2001). Reitero aqui que qualidade e custo não são coisas separadas, como muito autores colocam. O custo é um indicador de eficiência, a qual, por sua vez, é uma das dimensões da qualidade. Não podemos nos esquecer disso.

A avaliação de desempenho é uma premissa para modelos de Pagamento por Performance além de ser uma obrigação de qualquer gestor de saúde. Vale ressaltar que as principais acreditadoras de serviços de saúde exigem a avaliação individual do médico.  No entanto, a lógica de avaliação de desempenho deve ser centrada no paciente, ou seja, o desempenho adequado é aquele que agrega valor ao paciente. Se utilizarmos qualquer modelo que fuja disso, estaremos saindo do conceito primário de qualidade.

Portanto, concluo este artigo, externando aos colegas médicos incluindo, obviamente, conselheiros dos CRMs que o momento merece muita reflexão e as dúvidas e questionamentos são muito bem-vindas, mas um fenômeno é pontual: O modelo atual de remuneração terá de ser modificado muito em breve, pois os modelos vigentes são, em sua maioria, insustentáveis a médio e longo prazo.  Novas propostas deverão surgir procurando gerar valor aos nossos pacientes. Para isso, a avaliação do médico passará a ser uma atribuição do gestor de saúde, desde que seja feita de forma clara, objetiva, compartilhada com quem está sendo avaliado e que tenha como objetivo central a melhoria da qualidade da assistência. Isso será um dos grandes motores para a sustentabilidade do mercado. 

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