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O que pode potencializar o trabalho dos hospitalistas?

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Há fortes defensores de que hospitalistas e unidades geográficas podem potencializar um ao outro. Já ninguém mais questiona a importância de rounds interdisciplinares estruturados.

Unidades geográficas são locais, nos hospitais, entregues a um propósito específico (por exemplo, uma enfermaria de clínica geral) e para profissionais pré-definidos (se não todos, ao menos aqueles mais envolvidos com o dia a dia do cuidado, por período), com limites geográficos, que podem ser físicos, como as paredes e portas que definem uma enfermaria inteira (7o norte, por exemplo), ou virtuais, como quando um grupamento de leitos/camas dentro de uma área física maior é reservado para a mesma equipe de saúde. O esperado é que seja um facilitador para a formação de conjunto solidário. Abaixo material através do qual fui apresentado ao conceito anos atrás (MD=médico; RN=enfermeiro; cada losango um paciente):

Unidade não geográfica e geográfica

Estudos recentes têm demonstrado que estruturas estabelecidas como na segunda figura estão associadas com melhor comunicação entre os profissionais da equipe (Gordon et al. 2011, Singh et al. 2012). Médicos sequer precisam ser hospitalistas, podem até seguir atuando no modelo tradicional, passando visita. Mas a enfermeira saberá quem são, a hora que costumam passar, como localizá-los. Médicos e enfermeiros tendem a conhecer até mesmo gostos e preferências uns dos outros, poderão, com mais facilidade, pactuar rotinas e padrões. Pense no contrário agora, imaginando um enfermeiro enfrentando dificuldade com paciente cujo responsável é um médico que sequer conhece, e o quanto isso pode comprometer eficiência e satisfação de vários envolvidos. Em um dos estudos destacados anteriormente, com unidade geográfica e equipes fixas, perceberam-se 51% menos chamados por mensagens (acionamento dos médicos por meio de seus pagers ou celulares), embora tenham viabilizado mais encontros do médico responsável com seus pacientes (Singh et al. 2012).

As complexidades logísticas e políticas de organizar esse tipo de abordagem nos serviços de saúde não devem ser subestimadas, principalmente em hospitais com alta taxa de ocupação. Cabe registrar, ainda, que não há necessidade de implantá-la de maneira “tudo ou nada”, podendo-se optar por favorecer, sempre que possível, organizações por áreas e equipes fixas.

Rounds interdisciplinares

Devem, idealmente, reunir todos os integrantes da equipe de cuidado, pelo menos em um momento do dia, para discutir seus pacientes, as ocorrências desde o último encontro, as metas e o plano terapêutico, caso a caso, em um formato colaborativo e pactuando decisões. Esses encontros não deveriam ter por objetivo apresentar o quadro clínico dos pacientes diariamente para um novo grupo de profissionais. Assim, os rounds tornam-se encontros longos e improdutivos. Devem ter foco nas metas e plano terapêutico, averiguando que mudanças de rumo são necessárias.

Os rounds ocorrem mais frequentemente em unidades fechadas, como a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI). A complexidade para o desenvolvimento dessas estratégias em unidades abertas é maior por diversas razões. Em um recente estudo (O’Leary et al. 2012), encontrou-se uma significativa variação de performance de trabalho de equipe em rounds dessa natureza, escancarando que não basta existirem. Uma sugestão é que, em paralelo, as chefias ajudem a garantir o bom andamento dessas iniciativas, observando, por exemplo, se um membro do time não domina completamente a discussão, ou se um gradiente de autoridade inadequado impede a participação confortável de outros membros da equipe.

Experiências práticas e opinião de experts sugerem que combinar unidades geográficas com rounds interdisciplinares estruturados pode tanto facilitar esses encontros como potencializá-los.

Os rounds devem seguir roteiros, como horário para iniciar e terminar, definição prévia de quem deve participar e qual o papel de cada um, em que e como devem contribuir. Os participantes precisam ser objetivos e ter o paciente como foco. A utilização de cartão de objetivos diário ou lista de verificação envolvendo questões estratégicas são muito úteis. Rounds interdisciplinares estruturados melhoram a comunicação entre membros da equipe, reduzem o tempo de permanência do paciente no hospital e melhoram o desempenho de vários indicadores de qualidade (Pronovost et al. 2003, Dubose et al. 2008, Dubose et al. 2010, Weiss et al. 2011).

Quando visitei a Mayo Clinic, nos Estados Unidos da América, pude ver isso funcionar muito bem no Saint Marys Hospital. Com o auxílio de uma lista de verificação, era discutida, diariamente, a manutenção ou não, por exemplo, da sonda vesical de demora e do acesso venoso central. As listas de verificação são instrumentos que podem ser utilizados em diversas situações de cuidado em saúde para o bom gerenciamento/ gestão de informações do paciente sobre atividades a serem executadas, tópicos a serem enfatizados.

Bibliografia e Leituras recomendadas:

1. Gordon MB, Melvin P, Graham D, et al. Unit-based care teams and the frequency and quality of physician–nurse communications. Arch Pediatr Adolesc Med 2011;165:424- -428.

2. Singh S, Tarima S, Rana V, et al. Impact of localizing general medical teams to a single nursing unit. J Hosp Med. 2012 Sep;7(7):551-6.

3. Fakih MG, Dueweke C, Meisner S, et al. Effect of nurse-led multidisciplinary rounds on reducing the unnecessary use of urinary catheterization in hospitalized patients. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Sep;29(9):815-9.

4. Ellrodt G, Glasener R, Cadorette B, et al. Multidisciplinary rounds (MDR): an implementation system for sustained improvement in the American Heart Association’s Get With The Guidelines program. Crit Pathw Cardiol. 2007 Sep;6(3):106-16.

5. Stone ME Jr, Snetman D, O’ Neill A, et al. Daily multidisciplinary rounds to implement the ventilator bundle decreases ventilator-associated pneumonia in trauma patients: but does it affect outcome? Surg Infect (Larchmt). 2011 Oct;12(5):373-8.

6. Dutton RP, Cooper C, Jones A, et al. Daily multidisciplinary rounds shorten length of stay for trauma patients. J Trauma. 2003 Nov;55(5):913-9.

7. O’Mahony S, Mazur E, Charney P, et al. Use of multidisciplinary rounds to simultaneously improve quality outcomes, enhance resident education, and shorten length of stay. J Gen Intern Med. 2007 Aug;22(8):1073-9.

8. O’Leary KJ, Buck R, Fligiel HM, et al. Structured interdisciplinary rounds in a medical teaching unit: improving patient safety. Arch Intern Med 2011;171:678–684.

9. McHugh MD. Daily multidisciplinary team rounds associated with reduced 30-day mortality in medical intensive care unit patients. Evid Based Nurs. 2010 Jul;13(3):91-2.

10. O’Leary KJ, Boudreau YN, Creden AJ, et al. Assessment of teamwork during structured interdisciplinary rounds on medical units. J Hosp Med. 2012 Nov-Dec;7(9):679-83.

11. Pronovost P, Berenholtz S, Dorman T, et al. Improving communication in the ICU using daily goals. J Crit Care 2003;18:71-75.

12. DuBose JJ, Inaba K, Shiflett A, et al. Measurable outcomes of quality improvement in the trauma intensive care unit: the impact of a daily quality rounding checklist. J Trauma. 2008 Jan;64(1):22-7.

13. Dubose J, Teixeira PG, Inaba K, et al. Measurable outcomes of quality improvement using a daily quality rounds checklist: one-year analysis in a trauma intensive care unit with sustained ventilator-associated pneumonia reduction. J Trauma. 2010 Oct;69(4):855-60.

14. Weiss CH, Moazed F, McEvoy CA, et al. Prompting physicians to address a daily checklist and process of care and clinical outcomes: a single-site study. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Sep 15;184(6):680-6.

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