Parem de banalizar a alta hospitalar

As altas hospitalares são comumente tratadas como algo banal, mas não deveriam ser. Compõem uma etapa crítica do processo de cuidado.

Em organizações com hospitalistas, é claro que dão as altas de seus próprios pacientes. Mas não é infrequente pressão para que façam a de pacientes dos outros, que sequer acompanham. “É só fazer a prescrição médica da alta, dr”, costumam dizer enfermeiras muitas vezes pressionadas de um lado por familiares ansiosos para levar o ente querido para casa, de outro por um médico assistente dizendo “é só liberar, já achei que estava em condições ontem”.

Por que tratar a alta hospitalar desta forma não é solução para os maiores interessados, os pacientes?

Após as altas hospitalares, cerca de metade dos pacientes experimenta, ao menos, um erro associado ao cuidado em saúde, mais comumente relacionado a medicamentos. Um a cada cinco sofrem eventos adversos, e uma proporção significativa (metade em alguns estudos) é considerada evitável, atribuída a uma programação da alta inexistente ou malfeita(1).

Uma das consequências das altas mal programadas é a readmissão. Cerca de 20% dos pacientes que participam do programa Medicare nos EUA são readmitidos dentro de um mês após a alta, e um terço retorna em 90 dias(2). No mesmo estudo, estimou-se em 17 bilhões de dólares o custo dessas readmissões evitáveis. Um estudo brasileiro analisou internações hospitalares durante um ano no país e as readmissões em até um ano após. Foram selecionados 10.332.337 indivíduos para o estudo, totalizando 12.878.422 internações – dados oriundos dos sistemas de internações hospitalares (SIH) do Sistema Único de Saúde (SUS) e de internações não realizadas no SUS (CIH). A proporção de readmissões foi de 19,8%(3).

Sunil Kripalani, quem eu tive o prazer de trazer ao Brasil alguns anos atrás (veja imagens), publicou estudo evidenciando que poucos sumários de alta chegam ao médico da atenção primária até o momento em que o paciente retorna para sua primeira consulta pós-alta hospitalar(4). Em um estudo no qual foram avaliados 1.501 sumários de alta de cinco hospitais de Boston, não havia registro:

• De dados importantes do exame físico em 11,4%;
• Da condição clínica do paciente na alta em 14,2%;
• Da lista de medicações pré-admissão em 20,3%;
• De razões para alterações nas medicações em 35,3%;
• Do lembrete de exames com resultado pendente em 47,2%;
• Do planejamento do follow up em 11,1% (5).

Outro estudo publicado em 2006, após revisão de medicações por farmacêuticos do Brigham & Women’s Hospital, constatou que havia discrepâncias entre a lista de medicações pré-admissão e da alta em 49%, sendo metade considerada potencialmente danosa. Havia discrepâncias também entre a lista da alta e das medicações em uso domiciliar em 29%. Os autores avaliaram que o efeito de uma intervenção simples (aconselhamento do paciente por farmacêutico no momento da alta e após 3-5 dias por contato telefônico) seria capaz de reduzir os eventos adversos(6). De 2.644 altas de dois centros médicos acadêmicos, em 1.095 (41%) havia resultados de exames complementares pendentes, e dois terços dos médicos do ambulatório desconheciam as pendências. Dessas pendências (pesquisadores e médicos entrevistados concordaram), 37% demandavam ações e 13% foram consideradas urgentes(7).

Podemos fazer melhor? Sobre isso, Robert Wachter aponta: “Gestão da alta hospitalar não é ciência espacial, exige vontade institucional, uma equipe de trabalho forte e apreciação de princípios básicos de melhoria da qualidade.”

Um pacote de medidas passíveis de replicação – Re-Engineered Discharge Project (RED), composto de aconselhamento antes da alta pelo enfermeiro (com educação do paciente, conciliação medicamentosa e agendamento de follow-up), um relatório de alta, um telefonema realizado por farmacêutico logo após a alta e uma consulta médica de seguimento em tempo adequado – foi capaz de minimizar parte dos problemas já discutidos(8).

Recentemente, a aplicação de uma iniciativa denominada de Better Outcomes for Older adults through Safe Transitions (BOOST) da Society of Hospital Medicine foi avaliada em 11 hospitais e apresentou redução média de readmissões em 30 dias de 13,6%. O BOOST é um conjunto de medidas aplicáveis em qualquer país ou hospital(9).

Veja trecho de apresentação (em inglês - evento no Brasil, 2012) ilustrando como deve ser feita a educação do paciente para alta hospitalar, com atenção especial para vídeo trazendo simulação de como não fazer, para depois demonstrar como fazer.

Nos hospitais onde alguma vez opinei, espero ter me feito entender na razão pela qual oriento os hospitalistas ou qualquer outro médico a NÃO “dar uma mãozinha para alta do paciente”.

Referências Bibliográficas

1. Understanding Patient Safety. 2012, The McGraw-Hill Companies, Inc., New York, New York.
2. Jencks SF, Williams MV, Coleman EA. Rehospitalizations among patients in the Medicare fee-for-service program. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1418-28.
3. Moreira ML. Readmissões no sistema de serviços hospitalares no Brasil. Tese de doutoramento na área de medicina preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo defendida em 2010.
4. Kripalani S, LeFevre F, Phillips CO, et al. Deficits in communication and information transfer between hospital-based and primary care physicians: implications for patient safety and continuity of care. JAMA. 2007 Feb 28;297(8):831-41.
5. Gandara E, Moniz T, Ungar J, et al. Communication and information deficits in patients discharged to rehabilitation facilities: an evaluation of five acute care hospitals. J Hosp Med. 2009 Oct;4(8):E28-33.
6. Schnipper JL, Kirwin JL, Cotugno MC, et al. Role of pharmacist counseling in preventing adverse drug events after hospitalization. Arch Intern Med. 2006 Mar 13;166(5):565-71.
7. Roy CL, Poon EG, Karson AS, et al. Patient safety concerns arising from test results that return after hospital discharge. Ann Intern Med. 2005 Jul 19;143(2):121-8.
8. Jack BW, Chetty VK, Anthony D, et al. A reengineered hospital discharge program to decrease rehospitalization: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009 Feb 3;150(3):178-87.
9. Hansen LO, Greenwald JL, Budnitz T, et al, Project BOOST: Effectiveness of a multihospital effort to reduce rehospitalization. J Hosp Med. 2013 Aug;8(8):421-7.