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Gestão do Corpo Clínico e Segurança do Paciente

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Um aspecto que passa frequentemente despercebido do público em geral, e inaceitavelmente ignorado ainda hoje por boa parte dos gestores de saúde em particular, é a questão da segurança ao paciente internado. Uma quantidade enorme de situações de risco está ocorrendo neste exato momento nos hospitais, não só no Brasil como no mundo inteiro, e geralmente são ocasionadas por erros de dosagem de medicações, interações medicamentosas não suspeitadas ou negligenciadas, efeitos adversos de drogas (antibióticos, anti-inflamatórios, analgésicos, contrastes iodados para exames de imagem, dentre outros) e derivados de sangue (incluindo reações alérgicas potencialmente fatais), efeitos nocivos ocasionados pelo uso de equipamentos utilizados em diagnósticos ou terapias (dialisadores, ventiladores mecânicos, cateteres inseridos com finalidade de monitoração clínica, etc..) e quebra de protocolos na assistência (tais como tempo de desinfecção de instrumentais cirúrgicos inadequado, falta de assepsia na manipulação de drogas e dietas, funcionários inadequadamente treinados no manejo de pacientes, dentre tantas outras situações).

O Ministério da Saúde e a ANVISA, responsáveis pela regulamentação de normas voltadas para o setor, apresenta dados fragmentados e estatísticas imprecisas daquilo que se convencionou chamar de Farmacovigilância, Hemovigilância e Tecnovigilância, mas as dificuldades de mensuração destes eventos é realmente difícil. Como nosso país não privilegia uma política de fiscalização e capacitação na prevenção eficazes, os casos seguem acontecendo.No dia 05/12, vimos acontecer mais um desses casos, com a menina Stephane dos Santos Teixeira, de apenas 12 anos. No caso dela, foi injetado em sua veia vaselina líquida ao invés de soro, levando a um agravamento do quadro, sua transferência para a UTI da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e posterior óbito (http://noticias.uol.com.br/cotidiano/2010/12/06/cremesp-e-santa-casa-abrem-sindicancia-no-caso-da-adolescente-que-recebeu-vaselina-na-veia.jhtm). Esse é um exemplo extremo, gritante e absurdo, porém extremamente ilustrativo de como as coisas ocorrem. E não é o único. O fato é que na rotina dos hospitais os casos de danos à saúde dos pacientes, nem todos levando ao extremo do óbito, são bem mais sutis e podem facilmente ser atribuídos a outras coisas. No ambiente da UTI isso é levado ao extremo, pois nessas circunstâncias os pacientes, muitas das vezes idosos (população particularmente susceptível a efeitos adversos de drogas), portadores de múltiplas morbidades e crianças (principalmente neonatos, que não podem manifestar de forma objetiva o que sentem), são submetidos a inúmeros procedimentos e tratamentos que são necessariamente importantes, mas que, com a consciência da equipe assistencial ou não, acabam por se constituir numa ação na qual o benefício supera o risco. E um eventual dano é assumido em função de uma possível vantagem no tratamento.

Outro setor crítico nesse aspecto é o centro cirúrgico. Às vezes a coisa é tão séria que os maiores institutos de qualidade dos Estados Unidos, local aonde situações como essas tem um impacto tremendo (principalmente no que tange a idenizações por erros médicos), recomendam a realização de um “check-list” completo pela equipe cirúrgica antes de qualquer procedimento, englobando, dentre tantas outras perguntas, algumas prosaicas como “você tem certeza de qual membro irá operar?”. Parece engraçado, mas operar o joelho errado, por exemplo, não é novidade em nosso país.

Especialistas no assunto advertem para o grau de conhecimento que um recém-formado em medicina tem a respeito da utilização das drogas em geral no tratamento de pacientes. Num estudo feito na Universidade de São Paulo, aonde se encontra a melhor escola médica do país, mais de cinquenta por cento dos entrevistados recém-formados não sabiam prescrever drogas de uso corriqueiro tais como analgésicos, drogas para vômitos e anti-inflamatórios. Muito menos seus potenciais efeitos interativos com outras drogas ou cuidados com superdosagem. Pesquisadores norte americanos vão mais além. Segundo vários deles, o custo total dos danos diretos e indiretos relacionados aos efeitos adversos de drogas e tratamentos só não superam aqueles relacionados às doenças cardiovasculares, as neoplasias e as mortes violentas. Portanto, não é um detalhe: é um fato relevante. Vejamos alguns números para ilustrar:

* no ano de 2000, nos Estados Unidos, estimava-se anualmente que 106000 pessoas morriam em decorrência de efeitos adversos a medicações, a um custo de 85 bilhões de dólares anuais (!!!), constituindo-se na 5ª maior causa de morte naquele país (Arch Intern Med. 2003;163:2716-2724);

* ainda nesse país, no estado de New York, em 1984, 6,5% das admissões hospitalares apresentaram eventos adversos relacionados ao uso de drogas, levando a danos e permanência prolongada, destas em torno de 28% desses danos seriam evitáveis (Arch Intern Med. 1999;159:2553-2560);

* já outro estudo, agora com casuística nacional em hospitais universitários (Clinics. 2006;61(6):515-20), os autores afirmam ser esse número bem maior: 48%;

* no Reino Unido, pesquisadores detectaram um percentual de 11,7% de eventos adversos em hospitais, sendo um terço deles graves o suficiente para causar sérias alterações ou a morte (BMJ 2001;322:317-19)

Os hospitais, principalmente aqueles de maior porte (acima de 100 leitos) devem constituir uma Comissão de Farmacovigilância (que englobaria também a hemo e a tecnovigilância), para a proteção de seus pacientes e também de seus colaboradores. Existem trabalhos na literatura bastante extensos ensinando a buscar o efeito adverso e a preveni-lo, assim como manuais atualizados da ANVISA, mas é necessário se prontificar a encontrá-los, analisá-los, adaptá-los à realidade da organização e a partir daí adotar uma postura pró-ativa na prevenção dos mesmos. O investimento seguramente é superado pelo benefício aos pacientes.

O papel do gestor nessa situação torna-se fundamental, na medida em que seria o elemento catalisador do processo que de outra forma cairia, como sempre ocorre, no esquecimento. Seria muito bom se as agências fiscalizadoras das atividades hospitalares, através de órgãos públicos (como as secretarias de saúde, por exemplo), pudessem criar algum tipo de programa de capacitação em diversos níveis, visando a sensibilização do pessoal hospitalar e o fomento à criação destas comissões, com exigência de notificações, como já é feito em relação às infecções hospitalares, e a promoção de ações conjuntas de melhoria dos padrões. O Conselho Federal de Medicina, por determinação legal, obriga a todos os hospitais e formarem algumas comissões, ditas obrigatórias (Comissão de Ética, de Ética em Pesquisa, de Infecção Hospitalar, e de Revisão de Prontuário), além do Regimento Interno do Corpo Clínico. A Comissão de Farmacovigilância não recebe ênfase nenhuma. Porque se depender da vontade dos gestores, no atual cenário de contenção de gastos e de acomodação em relação a novos desafios, ficaremos na mesma situação. Principalmente numa questão na qual na esmagadora maioria das vezes o dano é sutil e não pode ser relacionado inequivocamente a um possível erro de dosagem, ou de interação medicamentosa, ou seja lá o que for.

Entretanto, não podemos deixar de registrar o empenho de algumas organizações que vêm desenvolvendo  boas práticas, tais como o Hospital Israelita Albert Einstein e o Hospital de Clínicas de Ribeirão Preto, para ficar apenas nesses exemplos.

Concluindo, podemos classificar as organizações hospitalares em três categorias: aquelas que mostram-se preocupadas e empenhadas em enfrentar esse cenário adverso, aquelas que apresentam alguma preocupação e a demonstram através da criação de comissões e nomeações de seus membros sem dar continuidade ao trabalho, e finalmente aquelas que sequer discutem essa questão por não a julgarem importante. Ou simplesmente a desconhecem. Em qual categoria seu hospital se encontra?

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